馬來西亞的故事 =========== 朋友群傳來一則訊息，小明打開一看【今天的確診數字7857】，然後破口大罵：”X！那些人到底搞什麼飛機！搞到確診病例那麽多！“ 然後，他轉頭跟媽媽說：”媽，我去⋯⋯

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）　 5月14日下午1:21 　發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】　　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力：　為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。　 #什麼叫確診? 　在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。　 #檢驗：　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。　 #Variant (變異病毒)：　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。　 #疫苗：　現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。　 #疫苗副作用：　常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。　 #COVID的治療，現在有什麼？　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。　　後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。　　 ************************* 　補充　 #兒童：　小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。　 #孕婦：　孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。　 #COVID後遺症：　有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。　 #COVID傳染途徑：　還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。　 #疫苗副作用處置：　不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：　在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。　 #Ivermectin：　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。　 #非嚴重COVID病人：　我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要，多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損，高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

⬜行醫二十餘年，我為什麼給病人開的藥方都是素食⁉️ ㊙️吃素夠營養嗎？㊙️發育中的小孩及體力不好的病人、老人或孕婦可以吃全素嗎？㊙️吃全素一定就能健康不生病嗎？㊙️為什麼不要吃奶蛋呢？ …… 這些都是許多人對於全素飲食的疑問與擔憂。本文為「大愛電視台」專訪楊濟鴻醫師之全文記錄，讓我們來看看楊醫師怎麼說。【問】：當醫生的人就是希望大家都健康，楊醫師您從醫那麼久了，為什麼現在強調要吃全素才能保持健康呢❓ ⬛【楊濟鴻醫師答】：這個過程是不可思議的因緣。我學中醫和西醫（擁有中、西醫師執照），從傳統醫學或是以前所學的現代醫學、營養學，也都主張奶、蛋、魚、肉、蔬菜、水果、五穀雜糧，種種營養都要兼顧，我想現在普遍大家還是抱持這個所謂六大營養素均衡攝取的觀念吧。台灣以前是農業化社會，逢年過節才有魚、肉可吃，無形中加強動物性食材比較營養的印象，老一輩的人都有這種概念。但是有一個不可思議的因緣，這個因緣來自於我的慧深法師。我現在開中醫診所，中藥當中含有動物性成分的藥材，比如：蛤蚧、鹿茸，若從中醫藥的角度而言，這些藥材是有其療效的。但是在六年前，有某因緣告訴我，如果我還繼續使用這些含有動物性成分的藥物治病，我們家將會遭逢一些事故。當初我的同修有先在師父那邊參加朝山，但並沒有深入了解佛法，只知道師父一直交代我們吃全素，我們也知道應該吃素。若說我不吃素的話，我會遭受一些果報，那我還可以接受，但今天我是拿這些藥去治療病人的，又不是我自己要吃的，怎麼不可以呢？我不能信服。我就向同修提議要拜訪師父。那是民國九十六年（2007年）十二月三十日。師父很慈悲接見我們，但我一見到師父，就一直跟他爭辯為什麼不能使用動物性藥物，而使用植物性藥物就可以？雖然師父用了很多方式告訴我應該改用不含動物的藥，但我都聽不下去。後來，有一個年輕的師父過來，師父請她跟我分享一下。只見她坐下來後，卻說不是她要分享，而是有人要說話，然後她眼睛一閉，手下垂，呈現半身不遂樣，駝著背，分明就是我媽媽往生時的狀態，那是我第一次親眼見到的情況。經過許多事情證實，她的確是我媽媽要來告訴我一些事情。 ◐◐我媽媽為什麼會駝背❓又為什麼會半身不遂呢❓ 原因是她有腦幹出血性中風，而會腦幹中風，又是因為往生前大約十年的背痛，任何醫學檢查都是慢性肌筋膜炎而已，不算治療很困難的疾病，但是總是不能治得好。她大概因為背痛而不能活動，年紀大的婦人晚上都會頻尿，她躺下去就不敢動，一動背就痛得受不了，頻尿卻不得不起床，從打算起來到上廁所，我爸爸觀察過，每一次至少花費十分鐘。也因為背痛，最後她索性連運動也不做，導致下肢血液循環不好，下肢深部靜脈栓塞，我把她送到榮總一個我認識的醫生那裡，注射抗凝血劑，這卻導致她的腦幹血管破裂，中風，三年多。我媽媽出來告訴我她的背痛是什麼原因❓是因為被牛肉的山壓住。但媽媽生前是不能吃牛肉的呀，為什麼她會被如山的牛肉壓住❓ ♥後來我媽媽說：我的外公在日據時代就經營一家很有名氣的日本料理店，我媽媽當時每天放學，外祖母都會要她幫忙熬煮牛肉，攪動鍋裡的牛肉。就這麼攪動牛肉而已，她都要背負因果，承受這種果報，被牛肉山壓住，所以她的腰直不起來：慢性肌筋膜炎。她說，如果我還是使用含有動物性成分的藥物去治療患者，我也要背負這些果報。看到那一幕，我不再跟師父爭辯動物性藥物可不可以使用的問題了。 ♥我媽媽還說，因外婆家開日本料理店，自幼她就吃得很「好」，外婆常把許多「好東西」藏在白飯下，現在這些動物：螃蟹、蝦、魚、小卷都圍著她要索命，要報復。師父就教她趕快向眾生求懺悔。 (看到這一幕後，當下我就發願吃全素)，而且在一個星期內就將診所內含有動物性成分的中藥全都下架了。有一天午休，我突然間右邊肋骨痛到受不了，我想我睡覺的姿勢很正確，沒有理由這麼痛。因為接觸過師父，我想必然是果報所致。所以我不斷的持往生咒，希望能夠因此拔除他們的痛苦。但那時候我並沒有確實的感受到眾生的苦，雖然不斷地持咒，但我的病痛沒有特別的改善。就在那晚剛好新聞播報一則虐狗的畫面，我當下覺得狗很可憐，似乎可以感受到牠的苦，就這樣才持三遍往生咒，結果肋骨處的痛竟然頓時消失掉。 ♥原來，重點不是在持幾遍往生咒，而是在持咒、求懺悔時，您有沒有真正去同理感受到眾生的苦。又有一個因緣。我的牙齒不好，去植牙，找了一位很有名氣，而且是每個月還要巡迴幫牙醫師上課的植牙醫學會林理事長。植牙前有先幫我做了完整的評估，我那時候骨頭的強度有三十五牛頓，我的嬸嬸那時也有做，但骨頭強度只有我的一半而已。我想，我去植牙一定沒有問題，而且那是很有名的醫生。我總共植了六顆牙，一段時間之後拆開來看，發現情況很不好，骨骼溶解，連拆四顆都是骨頭溶解，失敗了。他說他植牙從來不曾失敗過，要失敗一顆就很難了，他實在想不通原因。他說他要把我的案例拿到醫學會報告，讓大家一起來找尋原因。後來有因緣我到師父那邊，眾生出來告訴我，過去生我傷害很多眾生的牙齒，今生我就是承受這個果報。我誠心的向他們求懺悔，結果，剩下的兩顆植牙，成功了。知道這一幕的林醫師也說：早知道這樣，您就應該先去懺悔，再來找我植牙的。 ♥後來輾轉得知這位林醫師也改變吃素了。民間總認為醫學無法解釋的病，就是因果病。我現在確信，凡所有病都牽涉因緣果報。原先如果知道會如此，應當趕快求懺悔，化解眾生的怨氣。另外，這半年來，我的口腔潰瘍很嚴重，反反复覆發生，每一次都破八到九個洞。後來知道，這些都是不同的因緣果報。我想，我們累世的習氣常常是一樣的，犯同樣的錯誤，因緣成熟，眾生找到你，他們就要報復。我想，怎麼口腔潰瘍那麼厲害，又怎麼都治不好？一個洞就讓人吃喝都很難過，我有那麼多洞，我想做切片檢查。牙醫師告訴我，以他們的經驗來看，這根本不可能是癌症。我自己也知道不是癌症，但是為什麼都治不好？中醫西醫的方法都用過，治不好；那個很有名的植牙醫師也想不出治不好的原因。有一次植牙之後，突然間嘴巴痛到受不了，幾乎是整個晚上眼睛都不能闔起來睡一下，看我同修睡得那麼熟，真想把她叫起來。這時我才體會到有些患者說的「痛得想去撞牆」。以前我們醫生往往以自己的專業說患者亂講話，不可能痛得那麼嚴重，醫生往往沒辦法體會患者的痛苦。我找醫師檢查，結果是一切都安好，確定不是口腔潰瘍，他實在也不知道為什麼我痛得那麼厲害。痛得很奇怪，晚上整晚都沒能睡覺。後來一直等到早上八點，我就撥電話請教師父，師父說十分鐘再回撥給我。回撥過來時，師父直接問我：「楊醫師，你有沒有釣蝦？」聽到「釣蝦」二字，直冒冷汗。我沒學佛前，在中醫院上班的時候，藥商經常在我們休息的時間，招待幾個醫生去釣蝦。從那時候我培養出興趣來。我同修那時也會跟我去釣蝦。我釣蝦的技術很好，還去買專屬釣桿。泰國蝦的釣場，人家用的是死蝦肉為餌，我是自己開車到水族館買小活蝦作餌，所以有時候一桿釣起兩隻蝦子。聽到師父問我有沒有釣蝦？我嚇一跳，我想，出家師父怎麼知道釣蝦這個活動？大概知道釣魚，怎麼師父問起釣蝦？我說我有釣過蝦，又把這段經歷告訴師父，師父說：「你要跟蝦子求懺悔。」釣蝦鉤起來，我的病痛就如同他們。幾年來我的同修參與尋聲父母教育協會，擔任講師，她那時候正好去做牙齒矯正，牙齒綁著鐵絲。有一場演講，本來好好的，她上了講台，很奇怪，每講一句話鐵絲就刺到口腔，講一句就刺，講一句就刺。我和同修承受著釣蝦的果報。我打電話給師父時，我的嘴痛得合不起來，當我聽到「釣蝦」二字，我誠心的求懺悔，內心深深的體會到蝦子被釣時的痛苦，我嘴巴的痛苦當下消失，唯有感受過的人知道那種病痛當下消失的喜悅。 ◑◑最近又有一個例子需要跟大家分享。我參加一場法會，遇到一個小女孩。最近流行兒童輪狀病毒或諾羅病毒，都會造成腸胃炎。午供後我吃飯，小女孩的媽媽帶她過來，說：「楊醫師，我女兒痛到吐，又發燒。」後來幫她觸診，按肚子，有一點張力，我說這是急性腸胃炎，可能是正在流行的諾羅病毒或輪狀病毒。先幫她刮痧，穴道指壓，後來給她一些隨身帶的藥，讓她吃看看。她還是不舒服，讓她休息一會兒。不過，我心裡明白，我跟隨師父六年了，不斷的看到各種因緣果報，我深深體會到，所有的病，包括感冒，其實背後都各有因緣的，「凡所有都是因緣果報」，所以我建議她們好一點以後要去請教師父。我吃過飯後，進到師父的會客室，門一打開，看到那個小女孩很輕鬆的在那裡頭，不知道是怎麼回事。原來，過去世在泰國有選妃活動，當時他們喜歡豐滿身材的，這個小女孩當時就是負責幫忙灌食的，讓那些女性很快的由五十公斤胖到一百公斤，一直灌食。這一次她的肚子腫脹，疼痛，表現出急性腸胃炎的狀況，原來是過去這個因緣的果報。經過她誠心的求懺悔，病痛好了。你看，我吃飯時間大概不到十分鐘，她痊癒了，飯前和飯後的她有著天壤之別。本來小女孩找我時痛哭流涕，求懺悔之後，她的病痛當下消失。 ◐◐㊙️為什麼臨床上我一直要求患者吃全素？就是為了這個：凡事都是因緣果報，如果不吃全素，犯了殺業，日後必得報。【問】：我們都說要吃素，你強調全素，連蛋和奶都不吃，為什麼❓ 【楊濟鴻醫師答】：吃素有很多層次，五辛素、蛋奶素、奶素、蛋素、全素。現在食品要標示哪一種素，讓消費者明白。我為什麼堅持要全素？奶蛋魚肉都不可以吃，尤其是蛋。臨床這麼久，不管學佛的，或很多已經吃素的人，我發現其中有百分之九十五以上，其內心實際上還是擔心吃全素會營養不均衡，認為全素不夠營養。民國一百年（2011年），有一個團體歲末祝福時邀請我去演講，演講過後，有一對母女在外面等待我出去，媽媽跑過來說：「楊醫師，聽完你的演講以後我心安了。」這句話讓我感動至今。我問她為什麼心安了？她說她的女兒（可能是讀幼兒園或國小一、二年級）當時看到「慈濟入經藏」的活動，那麼莊嚴，非常感動。因此，她的女兒也要響應上證下嚴上人的號召全面茹素，要吃全素。不過，這位媽媽心裡頭還是很擔心全素會不會營養不良？但她聽了我那一場演講以後，她才知道原來從醫學、營養學來看，全素就有足夠的營養。臨床上我看到許多吃素的人，其實內心都還是擔心吃全素會營養不夠，就像這個媽媽一樣。為何會這麼說呢？就以下的情況，如果您不敢堅持吃全素的話，那您的內心必然還是擔心吃全素會營養不夠的，例如： 1⃣，當女兒或媳婦懷孕時，本來吃素的長輩們，都不敢讓女兒或媳婦完全吃素，因為他們會害怕萬一營養不夠，未來的嬰兒寶貝孫子發育不良。 2⃣，孩子正在發育時期，很多吃素的長輩也不敢讓孩子只吃素。 3⃣，成年人得了重病後，比如得了癌症，正在接受化療時，很多醫生乃至營養師都告訴病人要吃營養一點，否則白血球會降低，會要病人多吃牛肉等紅肉，喝雞精，很多人都會聽醫生、營養師的建議吃葷，他們認為這樣才有足夠的營養，他們認為純吃素，不夠營養。 4⃣，老年人。很多晚輩不敢要求家裡老一輩的人吃素。事實上，國內外已經有非常多研究證實：全素就有很好，很足夠的營養了。以蛋白質來談，本來我們認為動物性蛋白質對人體最好，很多吃素的人還吃蛋，為的是補充蛋白質；但從現今的醫學和營養學來看，蛋絕對是吃不得的。有些宗教信仰者，認為可以吃蛋，因為他不具有生命。我向他們說明，現在很多蛋的養殖生產過程，幾隻母雞在Ａ4紙張大小的鐵籠子裡一起飼養，出生直到老死，都在那種環境裡養著，從來不曾放他們出來活動。有些雞的腳陷在格子鐵絲間，跛了，活動時機少，所以體質也都很差。這樣的方式飼養的母雞能不生出瞋恨心嗎？這種怨氣會投射入所生下來的蛋裡。所有的起心動念都是很強烈的訊息，會有很不可思議的影響力。格子籠養著的母雞，所生下的蛋，即使沒有受精過，因為母雞有瞋恨心，吃蛋的人還是要受到果報的。最近有主張要改變飼養方法，像放山雞一樣，給母雞很大的自由空間，隨意活動，但就是公母分開，不給予交配。像這種飼養方式所生出來的蛋，似乎已經比較人道了，那又為什麼還是不能吃？因為這樣飼養的方式，還是將母雞和公雞強制隔離，對於那些原本可以透過自然交配而被生出的小雞來說，這樣的方式還是斷了牠被生出的因緣，這些小雞難道不瞋恨嗎？所以，從醫學、營養學和因果來看，蛋絕對不能吃。牛奶、羊奶不能喝。您知道嗎？人類是所有動物當中，斷奶之後還在喝奶的動物，所有哺乳動物，斷奶之後就不再喝奶了。而且人類更離譜，不但斷奶後還一直不斷喝奶，而且是喝不同物種的奶水。不同物種的奶，蛋白質的結構不同。 ♥《救命飲食》這本書，我常推薦患者去閱讀的書，各位可以看。他發現(牛奶與肝癌有關聯，牛奶所含的成分其實不適合人體)。 ♥以前的人說喝牛奶可以補充鈣，廣告常說多喝牛奶補充鈣質，多喝羊奶補充鈣。(其實牛奶羊奶會導致鈣離子流失，不是補充鈣)。以前對牛奶鈣質的研究是在實驗室做的，因為牛奶確實含有一些鈣質，所以認為只要多喝牛奶，那它的鈣質就會進入身體。 ♥後來，更多的研究顯示，牛奶的鈣質人體是不容易吸收的。世界上產牛奶的六大國家：美國、英國、芬蘭、瑞典、紐西蘭、澳洲，他們國民骨質疏鬆比其它國家嚴重，少喝牛奶的國家人民骨質密度高出很多，這是一個事實。喝牛奶，雖不會導致殺生，但是我認識一位師兄，他有一塊地出租給台灣某家生產牛奶的公司，這位師兄親眼目睹。他說為了讓母牛大量產乳，使用大量的賀爾蒙等東西，我想這個是不爭的事實了，師兄看到母牛的乳房大到垂到地面，走動時乳房就在地面拖著，皮膚都磨破了。他看到那一幕，當下就不再喝牛奶了。真的很不人道。我們今天既然學佛了，我覺得我們要慈悲，不能夠只看到人類，應該對所有眾生慈悲，所有生命都是平等的，大家都一個樣子。我跟許多不同宗教徒來往，(覺得眾生平等的觀念很重要)。接近師父以後，我更加明白，眾生不只是我們看得到的，還許許多多無形的眾生。我們為什麼會有病痛？我舉的好幾個例子就可以知道，(過去累世我們所傷害的眾生，他們還在怨，還在苦，所以他們會尋尋覓覓，日後一旦因緣具足，就讓您受果報了)。㊙️再跟各位分享，很多人痛苦到極點時，為什麼會選擇自殺？因為他們認為死了什麼都不知道，一死百了。其實這個觀念是大錯特錯。許多因緣讓我看到，(例如我的母親死後直到找到師父解除病痛之前，她就是那麼的痛苦，往生之後那個業果報的痛苦還在)。 ♥今生我殺了你，即使我死了，(你對我的怨氣依然存在，因為你怨，我還要受苦，累世之間，你尋尋覓覓，你找到我，就要我受苦，我要承受果報)。 ♥我了解到，(我們會病痛，因為我們過去傷害過眾生吃過眾生，他們還在苦還在怨，我們才會承受病痛)。(我們除了吃素，也要跟眾生解冤釋結)，不要再造作新的惡業，結下新仇。 ♥許多經典提到，水懺提到，地藏經也提到殺生的人要受到多病短命報。我為什麼那麼篤定？因為我親身體會到，又目睹許多事例。(吃素，就是不再造新的殺業)。但是開始了解並吃素之前，我們所傷害的眾生怎麼辦？我們對過去所傷害的眾生，一定要誠心求懺悔，而且時時用心觀想，希望他們也都能一同學佛，一同得到離苦得樂。我一直在想什麼才是真心求懺悔？為什麼師父常會說你們都不夠用心？後來我才知道那是觀想，生出同理心，(願我從自己身體的病痛觀察到眾生的苦，我就不再想到自己的病痛，那個當下就是真實的懺悔)。以前民間經常流行「吃這個補這個，你有什麼病痛就吃那個」，心臟不好的人多吃動物心臟。這種傳說實在是很大的錯誤。 🌐最後，我要做一個總結：身為一個佛弟子的醫師，我深切體會到所有病痛的真正病因就是其背後的因緣，所以我除了給予病患醫藥治療以外，(我一定要求他們吃全素，就是奶蛋魚肉均不吃)。 ♥這里特別要注意：(蛋絕對不能吃)。而且，每天還要不斷的反省，修正自己的言行舉止，如此不再造作新的惡業，並努力行善，布施。但是要特別注意，功過是不相抵的，所以我們更要以同理心，真心地求懺悔。能夠這樣，我覺得這才是真正究竟圓滿的治療。那麼多醫生都主張吃素了你也快快跟上新時代健康飲食方式的步伐吧【注】：楊濟鴻，台灣中醫師，透過純正中醫藥的調治使患者的身體回歸平衡，達到“陰陽調和”的目的。對患者強調“全植物性飲食”(即奶蛋魚肉均不吃的全素飲食)對身體的好處。圖文轉分享聖賢教育改變命運轉載的一切功德，皆悉迴向原作者及各位讀者.

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