最近聽同事的建議盡量避免米飯、麵粉等等攝取果真精神比較好！身體比較不會發炎狀態

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）　 5月14日下午1:21 　發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】　　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力：　為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。　 #什麼叫確診? 　在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。　 #檢驗：　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。　 #Variant (變異病毒)：　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。　 #疫苗：　現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。　 #疫苗副作用：　常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。　 #COVID的治療，現在有什麼？　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。　　後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。　　 ************************* 　補充　 #兒童：　小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。　 #孕婦：　孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。　 #COVID後遺症：　有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。　 #COVID傳染途徑：　還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。　 #疫苗副作用處置：　不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：　在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。　 #Ivermectin：　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。　 #非嚴重COVID病人：　我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要，多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損，高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

【海納百川》二二八的誤解與真相】邵玉銘先生任職行政院新聞局局長期間，我在新聞局駐國外的單位工作，見面的機會不多，他對我的印象應該不深。我退休後，移住國外，與他更少交往。2023年，他閱讀到我寫的一篇有關228事件的文章，即透過過去新聞局的同事，囑我回台灣時與他聯絡。前年我回台灣，他邀我到他家見面，主要是談論有關228事件。他是研究歷史的學者，認為這事件對台灣造成的影響，至今仍存，因此極為重視。他帶我看他書房中成排的書架上，擺有許多有關228的書籍資料，鼓勵我深度研討此一事件。 2025年初，我寫了〈228的誤解與真相〉一文，將初稿用Line傳請他指正。他回復說：「你說的各種死亡人數沒附上註解，應加上，以昭公信。弟認為你應予以發表，可投稿中硏院近史所期刊。」我受他的鼓勵，除將文章加上遺漏的註解外，也想試投中研院期刊，但發現投稿的要求甚嚴，除文章須有一定格式外，還要附上限定字數的中、英文摘要。這非我在短期間所能完成的，於是擱置一旁，迄今未動。邵先生不幸於今年2月7日故世。從上述他與我的往來中，可看出他的一些個人特質，包括：對歷史的熱愛、對台灣政治的關切、做事的認真、對人的親和、以及對部屬的平易等。謹以這篇〈228的誤解與真相〉悼念我的長官邵玉銘先生。本文人往往會因生長環境與所受教育的不同，而有不同的價值標準。他們又容易依自己的價值標準，對周遭資訊，做選擇性的接受，捨棄不符合自己成見的事項。偏頗的結果，往往成了瞎子摸象，以偏概全而不自知。我們研究歷史，應對這種易犯的錯誤，加以警惕。然而，以偏概全的「偏」，也未必全然子虛烏有，我們也應將其納入思考。這樣才能對事物有較為客觀而全面的觀察，也才能得知真相。 1947年發生的228事件，因為主場在台灣，又具高度政治性，所以很容易讓後人依自己的成見來探討此事，其結論也就難以客觀。本文試圖澄清一些常被誤解的228相關事宜，再指出事件發生的關鍵因素，希望讀者對真相能有正確的了解。我們無意要以現在的價值觀，追究前人的功過是非，加以褒貶。而是希望能夠以古鑒今，汲取教訓，增進族群融洽，共同為台灣的發展而努力。一、228事件有上萬人死亡嗎？許多人對228事件的最大誤解，是事件中的死亡人數及所屬族群。坊間有衆多文字或視聽資料指稱有上萬，甚至2至3萬台灣同胞在事件中遭政府屠殺。事實上，事件的死亡人數，包括本省及外省族群在內，應不超過兩千人。李登輝總統在1995年10月成立了「二二八事件紀念基金會」，自1995年12月起至2022年1月止，接受受難者家屬賠償申請。每一死亡或失蹤者的家屬，可獲得新台幣1200萬元的賠償金（最初定為600萬元，後又追加1倍）。在長達26年的申報期間，獲得賠償的死亡案件計687人，失蹤者計181人，兩者共計868人。在這些人中，外省籍者只有一位。因為當時外省籍受難者的家屬，在事件後，多返回了大陸，不敢再來台灣，又因為《二二八事件處理及賠償條例》第2條中規定賠償對象限於「遭受公務員或公權力侵害者」，當時遭暴民傷害的外省籍受難者就都被排除在外了。據當時的政府數據，外省籍被暴民殺害者有432人，失蹤85人，共計517人。由此可知，228事件的死亡及失蹤者，本省籍加上外省籍，總共為1384人。如從寬加上可能有的漏計者，總共死亡人數也不應超過兩千人。 1947年4月7日國防部長白崇禧呈給中央的〈二二八事件報告〉中提及事件中有114名軍警人員喪生。由此可見，暴亂者中有許多人持有武器，並與軍警發生過激烈衝突。說明228事件中的死亡人數，並非意味在受難者中，沒有人受到寃屈或悲慘境遇。只是指出坊間傳言死亡人數上萬之不可信。二、「台灣省行政長官公署」是個腐敗顢頇的機構嗎？ 228的起因，除緝警人員因取締私煙誤殺路人的導火線外，一般人更歸罪於陳儀領導的「台灣省行政長官公署」，貪腐無能，施政不當，人民生活困苦，故起而抗暴，以致「造反有理」。二戰結束，台灣回歸中國時是一個遭到飛機嚴重轟炸，滿目瘡痍的島嶼。高雄港的倉庫有百分之九十受損。全港16台起重機，只有兩台可用。港內更有16艘沉船。基隆港倉庫全部受損，周邊有5艘沉船。日月潭第一及第二變電所設備全毀。全省農產值只有1937年的49％，工業產值還不到33％。更有甚者，1945年8月15日以前，台灣鈔票的發行額為14億，待8月15日之後，日本政府將台灣的鈔票發行額，急增至23億美元，通貨膨脹嚴重。「台灣省行政長官公署」在這個惡劣的環境下，接收了台灣。並在行政長官陳儀要求「行政不中斷、工廠不停工、學校不停課」的三原則下，於1945年11月開始作業。現在讓我們回顧一下，長官公署接收台灣後，除全力修建因遭轟炸而受損的公共設施及工廠外，還有許多重大成就，茲舉數例如下：台灣光復4個月內，長官公署即有效率地將30多萬日本軍隊，以及40多萬日僑，順利地遣返日本。陳儀信奉孫中山的「三民主義」，想將台灣建設成三民主義的模範省。由於台灣被日本統治了半個世紀，居民熟悉漢文者不多，更幾乎沒有人會說在大陸通用的國語。於是長官公署從教育與文化工作著手，推行民族主義，包括：普及國語教學、增設中、小學校、建立師範學院培養師資、同時又創設台灣省編譯館，將一些國際及中國傳統名著介紹到台灣。長官公署的年歲總支出，有四分之一是花費在教育及文化事務上。在不到兩年的時間內，學齡兒童的就學率，就由日據時代的71％增加到了82％以上。在民權方面，陳儀推行民主，開放言論自由，不干涉媒體內容，甚至對惡意汙衊他的言論，也一律容忍。他並在1946年舉辦了在中國歷史上劃時代的省縣市及鄉鎮民意代表選舉。他甚至允諾台灣於3年後舉行省市縣長民選。陳儀為了實踐民生主義「節制私人資本、發達國家資本」的原則，他毅然施行企業公營、貿易統制、煙酒專賣店等政策。由於當時台灣的政府支出，中央無力補助，需要自給自足。1947年台灣的公營事業收入佔總額的42.7％，專賣佔24.3％，稅收僅佔20％。當時如果沒有實行公營或專賣等政策，勢必要大幅提升税收以應開支，這不是戰後生活已經極為艱苦的台灣人民所能負擔。陳儀更為了減低台灣受大陸金融波動的負面影響，發行了獨立於大陸體制之外的「台幣」，自行運作。228事件發生前夕，台北市躉售物價指數較10年前日治時期漲了290倍，但同一時期上海的物價指數，更較10年前漲了1萬3936倍兩者相差甚遠，這就是陳儀堅持台灣在金融上與大陸切隔，自成體系的成果。為了解除佃農受地主剝削的苦難，長官公署依民生主義中「耕者有其田」的精神，於228事件發生的前一個月，公布了「台灣省公有土地放租辦法」，將公有土地配給有耕種能力的農民耕種，政府收租率一律以正產物全年收穫總量之25％為準，尚不到私人地主收租率的一半，且租期至少5年，佃農得到保障。依此辦法，政府放租了超過10萬公頃的地，承租農戶達13萬戶，佔全省農戶的22％。這個政策為後來施行的三七五減租措施，奠定了良好基礎。難怪後來推行「三七五減租」及「公地放領」政策的台灣省主席陳誠對人說：台灣的土地改革政策是陳儀主政時策畫設計的，他只是「執行而已」。台灣自1945年12月至1946年3月米價飛漲，增加了6倍，主要是因為米商大戶的囤積與走私。陳儀特別成立了「糧食調濟委員會」，採用一系列的措施，逼迫囤積及走私者現形，米價終趨平穩。長官公署為了能迅速培養大量台籍青年進入政府工作，於是成立了「省訓團」、「勞動訓練營」及「警察訓練所」三個培訓機構，使結業者能夠迴避一些需普遍遵循的公務人員任用資格，以便從速服務桑梓。 1946年4月台灣發生霍亂，導致2210人死亡。長官公署採取多種措施，歷時半年將此疫情滅跡。以上所述，當然只是長官公署的部分政績而已，其他不勝枚舉。這些作為，並非如現今台灣總統任職8年始完成的，而是僅花了不到一年半的時間。由此可見長官公署非但不是個顢頇無能的機構，反之，是一個有大作為的政府。但這並不是說長官公署的施政沒有改進的空間，而只是顯示當今許多有關228的言論，在提到長官公署的作為時，多是片面的指責，扭曲了事實真相。這或許是不夠了解這機構的貢獻，或許是刻意避談，同時也不能排除造謠汙衊的可能。三、228發生後，陳儀是有計畫的展開屠殺嗎？台灣回歸中國之初，中央派有兩個「軍」，約兩萬人駐防台灣，但部隊費用要由地方政府支出，這對長官公署而言，是一筆沉重負擔。此時國共在大陸戰爭方殷，政府需要軍隊，想自台灣調兵，詢問陳儀意見。陳儀的一些親信，因「擔心台灣同胞長期受日本教化，恐其仇視祖國，可能結聚作亂。」故勸阻陳儀同意。但陳儀卻說：「我以至誠愛護台人，台人絕不會仇我，萬一有意外，我願做吳鳳。」駐台軍隊遂銳減至僅約5000人。 228是台灣回歸中國後的首次動亂，事發後陳儀自然希望能夠大事化小，這對各方而言，損失都低。如以武力鎮壓，除可能治絲益棼外，對陳儀早先同意將軍隊調返大陸，也會證明為誤。他自然不會自打嘴巴地希望再由大陸派兵來台鎮壓。陳向中央呈報：「武力不能解決今日之局面，徒然引起大屠殺、大流血，惹起國際干涉，貽患無窮，故余忍辱負重，擇定和平解決之方式。」據當時駐高雄要塞司令彭孟緝的回憶，當事變已進入第5天，他還接到陳儀「制止採取軍事行動」的命令，指示他「應循政治方法解決」，命他「限電到即撤兵回營。」但彭見高雄事態嚴重，以「將在外，君命有所不受」為由，違令出兵。陳儀處理228事件的基調是「和平方式」。他在事件發生的第2天，即同意台北市一些參議員的建議，由地方仕紳組成「二二八處理委員會」並派公署高級官員參加。國民政府主席蔣中正的幕僚，在一份向他呈報的「台民暴動經過及其原因之分析」中寫道：「陳長官對此事極端容忍，凡因此案被捕民衆，一律無條件釋放，死者發給恤金，傷者發給醫療費，並絕不追究發生本案之民間負責人。」當時陳儀雖是台灣的最高政軍首長，但另有許多其他單位，尤其是情治及黨部，亦能直通中央。他們多不贊同陳儀的和平手段。例如，駐台灣憲兵第四團團長張慕陶3月5日在給首都憲兵司令部轉呈蔣中正的報告，就埋怨陳儀：「似尚未深悉事態之嚴重，猶粉飾太平。」情治單位「中統局」局長葉秀峰3月10日呈蔣中正的報告也稱：「暴徒武力日強，陳長官似尚在粉飾求全。」由此可知當時陳儀的處境極為困難，一方面試圖以和平方式平息動亂，另方面還要頂住許多迫他使用武力的強大壓力。陳儀試以和平方式應對228事件，結果反而給了𦘦事者恣意發展的空間，全省失控。「二二八處理委員會」非但沒能平息動亂，反向陳儀提出：解除政府武裝、撤銷警備總部及長官公署、政府政策需洽處理委員會同意等所謂之「四十二條處理原則」，要求陳儀全盤接受。遭陳斷然拒絕。時任陳儀機要秘書的鄭士鎔對陳儀以和平方式平息事件的努力功虧一簣，至感遺憾。他回憶說:「原先在長官（陳儀）順應民情，力謀和解的處置下，數度呈現可息事寧人的樂觀氣氛，可惜野心分子的脫軌行為太離譜，招致大軍壓境，更使特務機構有了濫捕濫殺的藉口，瞞著長官先斬後奏地造成不少冤案。」這也引起陳儀的憤怒「直斥特務人員無法無天。」 228動亂之初，陳儀於3月2日曾拍電報向中央請兵一旅來台。有些人士即緊握這點，罔顧陳儀諸多試圖和平解決的努力，指稱他玩弄「兩手策略」。其實，陳儀雖希望事件能獲和平解決，但也不可不未雨綢繆，請兵一旅，以防萬一。這是一個負責任的地方長官，應有的的周全行為，兩者並不矛盾。即如一個國家增強國防，並不表示希望戰爭一樣，不能簡化的稱之為兩手策略。更何況後來事件的發展，的確比當初預料的要嚴峻得多。四、陳儀是個貪汙腐敗的官僚嗎？陳儀，1883年生，畢業於日本士官學校及日本陸軍大學，熟知日本事務。他出任台灣省行政長官前，曾任浙江省主席、國防部政務次長、福建省主席以及行政院秘書長等要職。由他在台灣約一年半的時間內所完成的諸多工作，可以看出他有堅定的政治理想及不畏艱難的實踐魄力。他生活簡樸，從早到晚除忙於工作外，幾無閒暇娛樂，常以「工作是道德，忙碌是幸福，閒空是墮落，懶惰是罪惡。」勉勵同仁勤懇任事。他任職行政長官時寫信告訴女兒：「余固忙甚，自晨六時頃起床，直至夜十一、二時就寢，埋頭於公事之中，蓋深感責任之重，遂亦自忘其疲勞耳。」陳儀極為清亷，非分之財，－介不取，兩袖清風，位居政府要職數十年，但從未置產，連一棟私人宅舍都沒有。他到台灣後，不住日治時期總督官邸（現在總統府旁的台北賓館），而住在台灣電力公司的宿舍。近鄰常見他的日籍夫人𢹂菜籃出沒於和平東路菜市場中。當時無論敵友，幾乎無人對他的清廉有所質疑。陳儀還有一個顯著的人格特質，那就是有強烈的愛國心。1940年6月21日陳儀在自己的筆記中寫道：「矢勤矢勇，一心一德，發揮民族固有的德性，砥礪獻身殉國的精神，念念為救國而犧牲，時時作衛國的準備。」1939年4月，他寫信給妻子，鼓勵女婿從事軍醫工作。他認為女婿應該「不計地位，不論報酬，不問待遇，以極大的忍耐力，為國家民族去服務。這是中國國民，尤其是知識分子千載一時的機會。」他對親人選擇工作的看法，不像一般人著眼於是否對個人或家庭有利，而在是否對國家社會有益。愛國是一個抽象的詞彙，具體的表現就是愛護這個國家的人民。陳儀的愛國也反映在他不是忠於某個國家領導人，而是愛護人民。這導致他後來想與中共談和，「使人民恢復安定的生活」，「江南千百萬百姓免受災難」，結果被政府處死。不過這是後話。綜上所述，可知陳儀非但不是一個貪汙腐敗的官僚，反之，是位廉潔自律、勤奮工作，又充滿了愛國愛民情操的理想主義者。五、人民對政府的不滿是空穴來風嗎？一個社會會發生大規模的動盪，必然表示社會中有相當數量的人，對現狀十分不滿。上文陳述了陳儀操守良好、工作認真，在他領導下的「台灣省長官公署」也是一個效率高，績效佳的機構。但這並不表示人民就都滿於現況。就軍紀不佳而言，當時台灣省警備總司令部參謀長柯遠芬就𠄘認：「國軍士兵，因多不受教育，十人之中，識字的不到一人，故素質不好，無可諱言。」即使陳儀本人也坦言：「日本軍人知道軍人需要人民的愛護，所以對人民極有禮貌…在台灣的日軍軍紀也良好，在這種環境下，我們的軍隊到達台灣，雖然我們自己已經認為軍紀比較不算差，但在台灣同胞的心目中，還是覺得不行。」就貪腐情況而言，雖然一些高層官員，如貿易局長于百溪及專賣局長任維鈞，被指控貪汙，經調查後，都還了他們清白，但中國的吏治普遍不佳，無法與日本相比，也是事實。台灣同胞在光復後感到政府官員的表現今不如昔，並不令人意外。在任用台籍人士從事公務方面，長官公署了解此事重要，曾多方設法增加任用，也獲得一定成效。台籍公務人員在日治時代末期，佔總督府所有工作人員的55％。到了228事件發生時，台籍人士佔長官公署人員的比率，已增至74％其中尤以中高層的薦任和簡任數量，更是以10倍，甚至百倍的比例成長。但仍有許多台籍青年，尤其是知識分子，服務桑梓心切，卻因語文、資歴及名額等因素而未得如願。在民生經濟方面，長官公署的許多努力，要加以時日才見功效。一些惠民措施，也未必即時都能被人民了解。反之，由於台灣受大陸經濟波動的影響，雖使用不同幣制及貿易管制政策，仍難完全置之於外。228事件發生前夕，台灣物價上漲情況，雖比大陸要好很多，但台灣民眾感覺到的是生活艱困，心有不滿，也是自然。從以上討論，我們可以了解，台灣光復後長官公署的工作成效與一些民眾的不滿情緒，是可以同時存在的。這些不滿情緒雖然會助長228事件的發生，但非關鍵因素。六、發生228事件的關鍵因素。二戰結束前，中國土地約有一半都被日本佔領。戰爭結束，中國設立了包括台灣在內的15個受降區，由日本手中取回失地。這些地區回歸中國後也經驗了政府軍紀不良、官員貪腐、通貨膨脹、民生艱困等情事，以致有「五子登科」等貶抑詞彙出現，其嚴重性，可能更勝於台灣。但在這些地區，並未發生類似228的大規模動亂。由此可知，台灣發生228事件，必有其特殊的因素，那就是台灣在回歸中國前，被日本統治了長達51年之久。這是中國其他被日本佔領地區所沒有的特殊背景，也是發生228的關鍵因素。台灣歸還中國時，凡是51歲以下的台灣同胞，都出生在日本統治時期。凡60歲以下者，對中國之了解，多相當有限。他們之中，如果有人在國籍認同上，視自己為日本人，乃自然之事。 1941年底，太平洋戰爭爆發。次年日本政府在台灣首次招募「陸軍特別志願兵」。當時台灣適役男子估計約200萬人。而報名參加志願兵者達42萬5921人。最後400取1，只錄取了1020名。1943年日本再次在台灣招募志願兵1030名，報名者更多達60萬1147人。由此亦反映出當時台灣青年，已普遍視日本為「祖國」，甚至不惜生命要為天皇而戰。自1937年至1945年，台灣有超過20萬名青年曾在日本軍中服役（包括正式日籍軍人以及在軍隊中從事勞務的「軍屬」，其中有3萬多人陣亡）。這些青年，在國家認同上如傾向日本，而非祖先居住的中國，當非意外。二戰後，他們自出生起就效忠的日本政府，驟然離開台灣，取而代之的是「敵國」派來的「台灣省行政長官公署」。他們對這個「外來政權」既不了解、又無感情，加上言語及某些生活習慣上的差異，自難產生認同感與效忠心。在此同時，全台十餘家報紙，為吸引讀者，「幾無日不有批評政府，誹謗政府，甚至不依事實，任情謾駡，惡意醜詆。長官公署以言論自由，均置之不理…此等攻擊政府之輿論為其（台胞）從來未所見，初則引為怪事，繼則信為正確，而漸啓輕視政府，不信任政府之心理矣。」在這種氛圍之下，一個緝查販賣私煙而誤傷路人的星星之火，隨即引爆為鉅大的社會動盪。事件發生後，暴徒們普遍毆打，甚至殺害，包括婦孺在內手無寸鐵的外省籍人士。由此可知，他們並非僅僅是對長官公署不滿，而是發洩一種濃烈的「仇中（國）」情緒。暴亂的人數雖然不少，發生的地點也散布全省，但參加者多半是退伍的台籍日本兵、年輕的知識分子、青年學生以及無業人士，且集中在都市中。其他年齡較長以及廣大農村人口與工廠工人，則多未參加。待大陸軍隊於3月8日抵台展開鎮壓後，暴動迅速平息。政府隨即展開為期約兩個月的「清鄉活動」，收回步槍2748支，手槍約200支，手榴彈3萬7027顆，軍刀3578把。可見當時民間武器之氾濫以及軍民武裝衝突之不可避免。整個事件到了1947年5月就完全結束，陳儀也被解職離台。七）結語。台灣海峽兩岸間的關係，自明朝末年起直至今日，都是一個複雜而重要的問題，攸關台灣人民及其子孫的福祉。今後兩岸關係會如何發展，實難逆料。我們研討228事件，希望能從中得取教訓，增加處理兩岸關係的智慧與能力，使台灣有良好的發展環境，人民有安樂幸福的生活，則幸甚矣！（陳兆熙/作者為前新聞局國際處處長）