今早看新聞，桃園某家銀行又有14位行員確診！家人也有，真的很恐怖耶！

2022/1/13 14:00 中央流行疫情指揮中心嚴重特殊傳染性肺炎記者會

中央流行疫情指揮中心1月13日14:00記者會出席名單由左到右中央流行疫情指揮中心莊人祥發言人中央流行疫情指揮中心張上淳專家諮詢小組召集人中央流行疫情指揮中心陳時中指揮官中央流行疫情指揮中心周志浩疫情監測組組長中央流行疫情指揮中心羅一鈞醫療應變組副組長

[LINE] 與星兒Nancy❤的聊天記錄儲存日期：2022/9/9 01:04 2018/10/20（週六） 06:40 星兒Nancy❤ 把檸檬「十字切開」灑點鹽放到廚房中，隔天你會發現神奇的效果！ http://tinyurl.com/y8wl8hcp 這房貸還沒繳完，房子卻因強震塌了！重傷夫妻的7歲女兒宣告不治！阿嬤掩面哭喊：「什麼都沒有了！」 http://tinyurl.com/yc3hhnf4 當兩個人決定在一起，就該對彼此專一愛情療癒系 ❤ http://bit.ly/loveA01 08:40 星兒Nancy❤ 原來他喜歡我！男生暗戀你的11個甜蜜暗號！ http://tinyurl.com/ydbmlcmm 人體最要排的毒是濕氣！水腫體質不可不知的排濕法 http://tinyurl.com/y9k9pktb 有種勇氣叫做面對自己每日小品的最佳選擇 ❤ 經典傳奇大智慧火速訂閱 ❤ http://bit.ly/smartA01 10:40 星兒Nancy❤ 怪出名的ladygaga變正常了！更恐怖的是，正常的他竟人優雅逼人！氣質逼人！嚇到眾人脫褲... http://tinyurl.com/ybcha27w 長期喝水的女人，竟然會變成這樣！驚呆了！ http://tinyurl.com/ycpr5vcb 傳遞正能量 ❤ 世界不一樣立即訂閱 ❤ http://bit.ly/POWERUP1002 12:40 星兒Nancy❤ 按一按你的眼角，有響聲嗎？回答是，這些知識你得知道！ https://bit.ly/2J4N0Fu 我心目中的偶像劇王子，女友車禍去世還代她盡孝七年！談過八段感情卻從不承認，現在竟然認了愛上當過小三的「她」！ https://bit.ly/2OCkpgY 原來只要這樣就可以股市上獲利...太多人見證了!!那你呢?! bit.ly/moneyAA02 14:40 星兒Nancy❤ 特製...7大動漫迷該用的請假條！最好是你敢拿給老師或上司看啦？ https://bit.ly/2BZeieW 兄弟姐妹情，為什麼會死於成年？網友：不能相互理解 https://bit.ly/2S224rn 什麼！超好用的貓砂，如果用不習慣。還可以退款？！ http://bit.ly/catAA02 16:40 星兒Nancy❤ 愛情不是一廂情願苦苦追求，而是有回應的兩情相悅，太難追就放棄吧 https://bit.ly/2PJ9zBZ 娛樂圈引發巨大爭議的11張私密照，再不看就要刪了~~~ https://bit.ly/2CrOW9K 每天來點負能量，世界變得不一樣 ❤ 療癒專欄 ❤ 《負能量語錄》 http://bit.ly/Energy01 2018/10/21（週日） 06:40 星兒Nancy❤ 她把生洋蔥塞進耳朵裡，隔天起床後身體發生的『變化』太神奇了！這個絕對要收藏起來！太實用了！ https://bit.ly/2EAeQe3 無花果「全身是寶」！盡然可以長壽不老 .... https://bit.ly/2AkwOgK 用最簡單的方法賺錢，百試不厭。 bit.ly/moneyAA02" 08:40 星兒Nancy❤ 國家地理評9大外星動物：打噴嚏的塌鼻猴... https://bit.ly/2CvVyDV 他眼睛看不見，還每天走6.5公里的路去擺攤！真沒想到台灣人的「這些」舉動讓他如此感恩.... https://bit.ly/2yrLMQp 掌握更多生活小知識記得訂閱《智慧生活小知識》 http://bit.ly/smartlifeA01 10:40 星兒Nancy❤ 不回頭，看過往的失去；只向前，看未來的希望...這「10句話」帶進 2017年，一定順心！ https://bit.ly/2PIvppp 生什麼病，就忌什麼口，很齊全，留著有用！ https://bit.ly/2AjXxtR 在職場有很多話想說卻不能講嗎? 《職場大小事》等你來分享你敢講，我敢寫 ❤ http://bit.ly/JOBmood 12:40 星兒Nancy❤ 大發現！！「汗」從哪冒裡出，病從哪裡來！！是真的！！太神奇了~~~ https://bit.ly/2M4mMmA 牛仔褲不穿了，千萬不要丟掉！你可以這樣做··DIY一下，又得一件新東西，超實用省錢！ https://bit.ly/2CVyuzw 很多股民，總是含淚問天：我到底做錯了甚麼?!其實只是資訊落差而已。 bit.ly/moneyAA02 14:40 星兒Nancy❤ 「拒絕」也是一種本事：說真的...我沒有很想幫你，我只是不好意思拒絕而已！ https://bit.ly/2ysD1Wu 有人幫你是幸運，無人幫你是命運，自己最可靠！ https://bit.ly/2OAUipR 如何造顧好貓咪呼吸道問題? 原來是因為貓砂的這些原因.... http://bit.ly/catAA02 16:40 星兒Nancy❤ 女兒就在眼前被砍頭殺害，4歲劉小妹母親面對媒體理智的「震撼發言」，全天下父母都該看看... https://bit.ly/2S43e5Z 每天飯後吃一物，竟然能巧排體內致癌物，長壽村的秘訣！ https://bit.ly/2R2TkzX 俗又大碗的貓砂！！竟然一個月銷出萬包？！網友: 我也買超多包 http://bit.ly/catAA02 2018/10/22（週一） 06:40 星兒Nancy❤ 超超驚悚！結婚照拍成冥婚照?! 得罪攝影師的下場竟付出如此代價！ https://bit.ly/2OEaaIX 所謂的毛人，不管男女，這裡長毛，那你這輩子就倒霉了！ https://bit.ly/2R2d0Ec 太扯拉！這個貓砂竟然只賣這個價錢? 喵主子都受不了啦~~ http://bit.ly/catAA02 08:40 星兒Nancy❤ 「跪求大神幫我把旁邊歐巴桑P掉！」好友上網求助，結果慘不忍睹！才看到「第5張」我肚子就好痛！ https://bit.ly/2OEB3wt 真的旺運是要能「旺夫又旺己」的！不誇張！這四個生肖的女人娶回家絕對幸福... https://bit.ly/2Cu0zx4 不要虧待每一份熱情，不要討好任何的冷漠。一起跟著 #Raisin 訂閱 ❤ 學做聰明女人 ❤ http://bit.ly/girllifeA01 10:40 星兒Nancy❤ 網路瘋傳! 宜家IKEA「史上最低價」清單!! 不買這25件商品就虧大了!!一定要分享出去 https://bit.ly/2R2DGVc 12個大家還沒發現「這幾年來誤會大了！」的動物行為真相，原來變色龍改變顏色並不是為了周圍環境… https://bit.ly/2S5Qdsn 把簡單變複雜的人是教授，把複雜變簡單的人是專家。想賺錢就該找專家。 bit.ly/moneyAA02 12:40 星兒Nancy❤ 我哥的女友髒到內褲不自己洗、指甲亂丟，崩潰到我只好跟我哥說了那句.. https://bit.ly/2CTDRQ1 女生必看！男生們為什麼喜歡有點傻的女生？原來當傻女生是錯的！ https://bit.ly/2EA0lH7 如何避免股市上的致命錯誤?!想獲利就得看。 bit.ly/moneyAA02 14:40 星兒Nancy❤ 男人不愛你的11個表現。 https://bit.ly/2OBMiWp MP超魔幻力量嘎嘎遭退團！公司不給機會，團員鼓鼓、凱開首度打破沉默在臉書上發文「一句話」震驚粉絲... https://bit.ly/2q4ykxl 昨天有隻狗說，當貓真好？！原來是因為貓咪有這個東西 http://bit.ly/catAA02 16:40 星兒Nancy❤ 小心！！這些日常生活中常吃的食物居然有毒，而且可能致死！！「第八個」可能不算日常食品啦 XDD https://bit.ly/2EvDLiW 研究證實：「愛吃糖的人比不愛吃的人還瘦！」原來我們一直搞錯減重的重點！ https://bit.ly/2Aku82I 台灣網友最新發現超好用貓砂，超便宜！網友: 果斷購買... http://bit.ly/catAA02 2018/10/23（週二） 06:40 星兒Nancy❤ 老公吃了讚不絕口！甜甜鹹鹹的「冰糖雞翅」做法原來這麼簡單...加了「這個」更好吃喔！ http://tinyurl.com/y9w9atms 「情緒」就是心魔！當你決定不再在乎的時候，生活就好起來了... http://tinyurl.com/yc9gjpzo 當你開始覺得自己是在忍，說明你已經過的不開心了。最知女人心 ❤ http://bit.ly/womanA01 08:40 星兒Nancy❤ 速看！夏天千萬不要這樣「吹冷氣」皮膚都吹壞了！快告訴給你的同事知道！「這種病」太可怕了... http://tinyurl.com/yag47v4j 切水果的方法錯了好久！奇異果、芒果、鳳梨、橘子、西瓜這樣切，超好拿啊！ http://tinyurl.com/ybpy3jww 原來只要這樣就可以股市上獲利...太多人見證了!!那你呢?! bit.ly/moneyAA02 10:40 星兒Nancy❤ 又一個名人離世了！年僅31歲！驚動了所有人！ http://tinyurl.com/yam7rzng 這一歲男孩下嘴唇發育過已垂到胸前！沒想到他是得了「這種怪病」，最後家人居然還這樣對他...好揪心阿！ http://tinyurl.com/y724kjdq 既然認定這條路，何必打聽走多久？平常心 ❤ http://bit.ly/HAppyA99 12:40 星兒Nancy❤ 從小我一直有個疑問...古代太監被閹割後如何上廁所？ http://tinyurl.com/yam7rzng 驚恐！泡麵含防腐劑是錯的！而是含一種更可怕的東西，它竟會造成?! 一定要分享出去！ http://tinyurl.com/y84d723m 很多股民，總是含淚問天：我到底做錯了甚麼?!其實只是資訊落差而已。 bit.ly/moneyAA02 14:40 星兒Nancy❤ 99%的人不知道！脖子有腫塊除了淋巴出問題，竟然還有其他原因！別再嚇自己了！ http://tinyurl.com/y8p2cxqz 真的千萬不要再這樣「穿衣服」了，小心惹病上身！24歲女子愛美露出腳踝，沒想到最後竟然...太可怕了！ http://tinyurl.com/ya33vvyc 每個人都可以【成為自己夢想的CEO】立即訂閱 ❤ http://bit.ly/CEOlife 16:40 星兒Nancy❤ 小時候,我們沒有錢,但是很快樂! http://tinyurl.com/ybtxdzkw 真正愛你的人，絕不會離開你。 http://tinyurl.com/yawoswwt 把簡單變複雜的人是教授，把複雜變簡單的人是專家。想賺錢就該找專家。 bit.ly/moneyAA02 2018/10/24（週三） 06:40 星兒Nancy❤ 這樣吃葡萄乾效果很驚人，可是太少人會做！預防結腸癌，視力可以恢復，改善貧血等太多功能！！ http://tinyurl.com/yb8svdww 長期沒夫妻生活，老婆的『私處』竟然產生了難以想像變化...老公一看都嚇傻了！ http://tinyurl.com/y9nfznvk 陪伴你 ❤ 最浪漫的事 http://bit.ly/LOVEA99 08:40 星兒Nancy❤ 家長朋友們，再貴的禮物，都不如給孩子一個閱讀空間！家長必藏（圖組） http://tinyurl.com/y7m7pflq 我的人生，憑什麼為別人活？ http://tinyurl.com/ya9epmml 想要高報酬，又怕高風險，那你應該這樣做。 http://bit.ly/moneyAA02 10:40 星兒Nancy❤ 這男人買咖啡時拉鍊沒關，正妹店員「一句話」讓他驚呆... http://tinyurl.com/y7gebd6o 每天這樣做，讓你斑少了、背不痛了、體重輕了!!只要利用空閒時間，養生效果勝過吃補藥，簡單又有效！ http://tinyurl.com/yboad9g8 百萬年收從這裡創造出來，改變自己的一生。 bit.ly/moneyAA02 12:40 星兒Nancy❤ 日本人把iPhone貼上「100層」保護貼...他沒想過的悲劇就此發生了！ http://tinyurl.com/y6vfyrud 速速傳！只吃一口「6000條」蟲子全進去了！快告訴給你的家人知道，再不看就來不及了... http://tinyurl.com/y7frx9wy 每天都在糾結著三件事：晚上睡不著，早上起不來，後悔昨天睡太晚正能量補給站 ❤ http://bit.ly/UPUPA01 14:40 星兒Nancy❤ 天氣又不熱，但一到晚上就大汗淋漓？你可能有病…… http://tinyurl.com/ycqexdn3 睡前做「這一動」可排淋巴毒，兩周馬上急瘦三公斤！親身試過超有效而且不花一毛錢！ http://tinyurl.com/ydbyfuot 你的留言是最大的鼓勵女人心 ❤ 大小事閱讀 ❤ 《女人絕色》 http://bit.ly/girlsA01 16:40 星兒Nancy❤ 正妹在「飯店內」等電梯突然被陌生男子從背後勒頸擄走！呼救不但沒用，沒想到飯店竟然還「這樣表示」！這也太誇張了吧！ http://tinyurl.com/y776hn4b 11種最值得深交的女人，遇到這些好女孩千萬不要錯過！ http://tinyurl.com/ybjc5yhq 想要高報酬，又怕高風險，那你應該這樣做。 http://bit.ly/moneyAA02 2018/10/25（週四） 06:40 星兒Nancy❤ 震撼...「手扶梯吃人」事故發生前5分鐘監控曝光! 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張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）　 5月14日下午1:21 　發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】　　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力：　為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。　 #什麼叫確診? 　在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。　 #檢驗：　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。　 #Variant (變異病毒)：　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。　 #疫苗：　現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。　 #疫苗副作用：　常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。　 #COVID的治療，現在有什麼？　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。　　後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。　　 ************************* 　補充　 #兒童：　小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。　 #孕婦：　孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。　 #COVID後遺症：　有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。　 #COVID傳染途徑：　還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。　 #疫苗副作用處置：　不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：　在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。　 #Ivermectin：　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。　 #非嚴重COVID病人：　我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要，多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損，高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

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2022/1/13 14:00 中央流行疫情指揮中心嚴重特殊傳染性肺炎記者會

機能の一時停止

聯邦銀行群聚10行員1家屬染疫居服員開戶多次拉下口罩講電話 | 生活 | 中央社 CNA

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