工作其實就很類似那樣核對貨單編號相同上傳到作業系統就好並不難

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）　 5月14日下午1:21 　發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】　　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力：　為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。　 #什麼叫確診? 　在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。　 #檢驗：　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。　 #Variant (變異病毒)：　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。　 #疫苗：　現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。　 #疫苗副作用：　常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。　 #COVID的治療，現在有什麼？　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。　　後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。　　 ************************* 　補充　 #兒童：　小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。　 #孕婦：　孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。　 #COVID後遺症：　有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。　 #COVID傳染途徑：　還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。　 #疫苗副作用處置：　不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：　在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。　 #Ivermectin：　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。　 #非嚴重COVID病人：　我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要，多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損，高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

四　時尚問題東邊日出西邊雨看來，服飾這事，還真不能視同兒戲。往大裡說，它即便不是“治國之綱”，至少也是“治國之方”。往小裡說，它是一個人內心美醜和道德修養的表現，也是對他人的尊重和一種禮儀。也就是說，服飾、禮儀、道德是三位一體的。失儀必失禮，失禮必失德，失德必失國。這樣，一個人，尤其是一個有身份有地位有修養的人，就不能隨隨便便，想穿什麼就穿什麼，想怎麼打扮就怎麼打扮。因此，中國文化在傳統上，是反對和厭惡“奇裝異服”的。在許多中國人眼裡，奇裝異服簡直就是壞人、流氓、色鬼和品性惡劣者的代名詞。改革開放以前，但凡正派人士和良家婦女，只要一見到身著奇裝異服者，就像見到了麻風病人，避之惟恐不及。這種厭惡和反感，在歷史上甚至曾經導致謀殺案的發生。比如鄭文公之殺子臧就是。事後有人評論說：“服之不衷，身之災也。”一件奇裝異服，竟招來殺身之禍，而輿論還認為是理所當然，可見穿衣戴帽，還真不能隨人所好。穿著奇裝異服要遭人非議、厭惡，甚至嫉恨，穿著過時的服飾，用過時的方式裝飾自己，則會遭人笑話。白居易詩雲：“小頭鞋履窄衣裳，青黛點眉眉細長，外人不見見應笑，天寶末年時世妝。”原來，唐玄宗開元、天寶年間，流行胡服，女裝多“襟袖窄小”。到了唐憲宗元和年間，早已流行“大髻寬衣”，袖寬往往超過四尺。至於畫眉，也由時興細而長的“蛾眉”，改為時興闊而短的“廣眉”了。其實，蛾眉原本是極美的。杜甫詩雲：“虢國夫人承主恩，平明上馬入金門，卻嫌脂粉涴（Wò）顏色，淡掃蛾眉朝至尊。”就是說楊貴妃的姐姐虢國夫人自恃天生麗質光彩奪人，朝見皇上也不施粉黛，卻仍要“淡掃蛾眉”，可見蛾眉之美。然而，曾幾何時，“青黛點眉眉細長”竟成為“外人不見見應笑”的過時裝飾了。可見“時髦”也是極重要的。朱慶餘詩雲：“洞房昨夜停紅燭，待曉堂前拜舅姑，妝罷低聲問夫婿，畫眉深淺入時無？”講的就是這個道理。既痛恨奇裝異服，又害怕過時落伍，這可真是“東邊日出西邊雨”，有點讓人摸不著頭腦，也和飲食的表現大相徑庭。說來也是有趣，飲食和服飾雖然都為中國文化所看重，實際情況卻似乎不大一樣。飲食比較保守，服飾則比較新潮。飲食的變化可以說是最小最慢的。古人用筷子，今人也用筷子；古人吃米飯饅頭，今人也吃米飯饅頭；五千年前吃火鍋，現在依然吃火鍋。無論食品原料、烹調方法、進餐方式、習慣口味，都基本保持“中國特色”，難得一變。當然，要說一點沒變，也不是事實。不過，即便最愛吃麥當勞、肯德基的孩子，也不是天天都吃。如果天天吃，還愛不愛，就很難說；長大了，還愛不愛，也很難說。再說，不吃西餐和洋速食的，畢竟還是大多數。所以，仍有人認為，在西方文化不斷傳入，世界文化趨向認同的未來，飲食，可能是“中國特色”的最後一塊陣地。虢國夫人承主恩，平明上馬入金門，卻嫌脂粉涴顏色，淡掃娥眉朝至尊。（選自《新增百美圖說》，邱壽喦作，光緒十三年蘇州石印本。）服飾的情況就不大一樣了。如果說飲食是一位因循守舊的老先生，那麼，服飾便像一個追新逐奇的小姑娘。中國的服飾，曾屢經變化。說得遠一點，有趙武靈王的“胡服騎射”；說得近一點，則有辛亥以來的“逐年西化”。今日之服裝，不要說與千百年前大相異趣，便是與十多年前也大不相同。但不管怎樣時尚化，總歸是和國際接軌而不是和傳統接軌。傳統的服飾，大概只剩下了博物館的意義。城市裡已很難見到中山裝，農村裡小夥子的白羊肚手巾和姑娘的大辮子，也不大容易看見了。事實上，咱們這個最最痛恨奇裝異服的國度，恰恰也是最最愛趕“時髦”的地方。許多外國名牌在中國的暢銷，就連外商也感到奇怪。他們無法理解，一個中國人竟會用數月的工資去換一塊體面的包裝布，“十六歲的花季”們也能瀟灑地走進時裝專賣店，用父母的血汗錢換取時髦。看來，我們確有必要討論一下與服飾有關的時尚問題。時髦之謎一般地說，所謂“時髦”，總是新奇玩藝。趕時髦就不會反對奇裝異服，痛恨奇裝異服就不會趕時髦。中國人又反對奇裝異服，又愛趕時髦，豈非莫名其妙？說怪也不怪，原因就在於中國文化的思想內核是群體意識。依照群體意識，每個人都是群體的一員，每個人的生存都要以群體的存在為依據，每個人的價值也要以群體的判斷為標準。換句話說，每個人的尊卑、貴賤、優劣、是非、善惡、美醜，都歸群體和他人說了算。更何況，服飾這東西，原本就是穿來給人看的。如果沒人看，穿得再漂亮也沒有意思。陸遊詩雲：“驛外斷橋邊，寂寞開無主。”花兒尚且不能無人觀賞，況美貌盛裝之人乎？所以愛美的女子一旦無人觀賞，也就無心梳妝。這就叫“士為知己者用，女為悅己者容”。既然穿衣打扮，原為讓人觀看，則每個人的服飾，便必須依照物件而確定，不能隨心所欲，別出心裁。完全不假修飾，固然粗野鄙俗，讓人“看不起”；過於講究修飾，又未免虛偽做作，讓人“信不過”。所以孔子說：“質勝文則野，文勝質則史，文質彬彬，然後君子。”什麼是“彬彬”？彬彬，就是“相半之貌”。文質彬彬，就是既文雅又樸質，既有修養又不失本色，這樣才是真正的君子。正人君子既然必須“文質彬彬”，當然也就不能“奇裝異服”。奇就是“不正”，異就是“不常”。不正常，也就“不正經”。不正經，不是“歪”，就是“邪”。奇裝異服既然是“邪門歪道”，正人君子當然穿不得。那麼，其他人呢？更穿不得。因為其他人似乎更沒有資格搞特殊。什麼是奇？什麼是異？奇就是“少見”，異就是“不同”。“少見”便難免“多怪”，“不同”則異於“凡響”。如果是老外，自然“稀罕少見”；如果是皇上，自然“與眾不同”。所以，老外和皇上的服飾雖然和咱們不一樣，卻不叫“奇裝異服”。中國的普通老百姓就不行了。要啥沒啥的，有什麼資格自行其是、與眾不同？沒有。既然沒有，那你就規矩點。實際上，奇裝異服之所以遭人物議，表面上看是因為不合“禮”，實質上則是因為不合“群”。想想看吧：大家都穿這樣的衣服，你卻偏要穿那樣的衣服，這不是存心要和大家過不去嗎？不是存心要讓大家瞧不順眼嗎？不是公然不把大夥放在眼裡嗎？不是太狂妄、太自大、太目中無人、太自以為是了嗎？難道別人都不愛美就你懂行？——厭惡、反對、痛恨奇裝異服者，大多是這種心理。不能說這種心理毫無道理。道理也很簡單：既然服飾是對他人的尊重，那麼，穿著“奇裝異服”，當然也就要被視為對他人的蔑視。並且不僅僅是對某一個人的蔑視，而是對公眾、對群體的蔑視，這就理所當然地會引起“公憤”。至於穿著過時服裝，用過時的方式裝飾自己，情況則又不同。表面上看，這也是“不合群”。但這種不合群，並不是故意和大家作對，更不是看不起群眾，反倒會被群眾看不起，當然也不會引起反感、憎恨和敵意。趕時髦的情況又要複雜一點。中國人愛趕時髦嗎？愛的。中國人承認自己愛趕時髦嗎？不承認。所謂“時髦”，即“流行於時者”。沒有一定的人數，就稱不上“流行”。所以，時髦也是一種群體行為，與奇裝異服不同。奇裝異服是“標新立異”，故意“與眾不同”；趕時髦則是“隨波逐流”，生怕“落伍掉隊”。二者之間，有著本質的差別。事實上，中國人反對奇裝異服，並非反對“時髦”，而是反對“獨異”。“獨異”是一個人和大傢夥兒鬧彆扭，所以會成為眾矢之的；“趕時髦”則是大家一窩蜂地去做同一件事，當然不會犯眾怒。其實，趕時髦的人都有一種“合群性”。他們眼見得群體前進了，生怕跟不上，這才去趕。因此不是“不合群”，毋寧說是“合群之心太切”，過於猴急而顯得可笑，不夠穩重而被人鄙夷。可見，趕時髦即便有什麼“不是”，其錯誤也不在“時髦”，而在於“趕”。因為依照群體意識，要時髦，也得大家一起時髦，你一個人匆匆忙忙地趕什麼呢？然而，時髦這玩意，不趕又是不行的。不趕，就會過時。一旦過時，再趕上去，不但討不到什麼便宜，反倒更加可笑。同樣，太趕，也是不行的。因為是時髦，就不會是“老一套”，總是新鮮玩意，也就多少有些風險。如果還沒弄清它是否會流行於時，就匆匆忙忙趕了上去，結果無人響應，豈非成了奇裝異服，或奇裝異服的跟屁蟲？這就不能不預留後路。辦法則是宣佈自己不趕時髦，甚或視趕時髦為可鄙。結果，趕時髦就成了一個貶義詞，專一用於那些追新逐奇趕潮流跟浪頭，手忙腳亂變來變去的人。其實，中國人哪有不趕時髦的。想當年，搞“文化大革命”的時候，一夜之間，全國到處都是黃軍裝、紅袖章，那可是中國歷史上最大的時髦。超前有風險，落伍遭恥笑，因此，中國人處理時尚問題，就有兩條原則，也是兩條古訓，一條叫“變通以趨時”，一條叫“不為天下先”。“變通以趨時”與“不為天下先” 先說“變通以趨時”。中國人喜歡變嗎？不好說。一方面，中國人最不喜歡變，最好是“天不變，道亦不變”，大家墨守成規，照葫蘆畫瓢，便天下太平。因此有“以不變應萬變”甚至“萬變不離其宗”的說法。另方面，中國人又最善變。而且，有時變化之快，彎子轉得之大，連自己都會嚇一跳。比如，剛剛還罵過革命黨的，一轉眼辮子就盤到頭頂上去了；前不久還自稱“大老粗”並以“大老粗”為榮的，一轉眼，就有了“大專以上學歷”和“高級職稱”。總之，當真要變，也可以變，而且說變就變，又哪有什麼“祖宗成法不可變”！這就叫“變通以趨時”。也就是說，時代變了，服飾及其他方面，也要跟著變，否則就是“不合時宜”。不合時宜便會落伍。嚴重一點的，則會丟了身家性命。因為“時變”常常因於“政變”，“易服”往往意味著“易主”。大家都跟著去朝拜新皇帝、當新國民了，你自家一個人還穿著舊時冠服，便難免被視為“敵對分子”。要不然，大小也就是換件衣服變個髮式的事情，為什麼不跟著做？即便不是對抗，至少也是心裡面鬧彆扭，背地裡犯嘀咕。這就不討人喜歡，也“吃不開”。所以中國又有一句古訓，叫“識時務者為俊傑”。就是說，時勢變了，風頭變了，大家都跟著變了，你也要儘快變過去，否則就會“背時”。背時就是倒楣，趨時才有甜頭。關鍵要看什麼東西“行時”。“行於時”才“行得通”。行得通的事不做，偏去做行不通的事，豈非犯傻？所以不變不行。尤其是服飾，就更得跟著變。你想，行頭行頭，如果不“行”（行時），還能叫“行頭”麼？何況要變也不難。反正首先要變的，都不過是表面的東西，如服飾之類。骨子裡的東西，亦不妨依然故我。所謂“洋裝雖然穿在身，我心依然是中國心”，就是這個意思。換句話說，“改頭換面”不等於“脫胎換骨”，“煥然一新”並不妨礙“我心依舊”的。但是表面文章，卻也不可不做。因為跟不跟，是“態度”問題；跟不跟得上，是“水準”問題。水準不高，無可指責；態度不對，便要整肅。所以時勢變了，人們也會跟著變，至少在口頭上和表面上是如此。只要口頭上和表面上變了，就不會有人追究。便是有人想追究，也無從下手。因此一到時勢大變，想頂也頂不住的時候，中國人也會敷衍敷衍。叫掛龍旗就掛龍旗，叫掛五色旗就掛五色旗，叫掛青天白日旗就掛青天白日旗，甚至叫掛膏藥旗就掛膏藥旗。這也是中國人的生存之道：隨機應變，曲線救國，先存活下來再說。當然也有真變的。近一百年中國的變化就很大，近二十年又為最。顯然，中國人並不一味地反對“變”，更不反對“趨時”，反對的只是某個個人的“超前”和“出頭”。“出頭的椽子先爛”，“槍打出頭鳥”，“始作俑者，其無後乎”。歷史上那些帶頭搞改革的，幾乎都沒有什麼好下場。商鞅是被車裂了的。王安石雖然沒有被車裂，名聲卻一直不好。再說帶頭也沒什麼好處。第一個吃螃蟹的雖然在理論上是英雄，可又有誰記得他是張三李四？因此又有第二條原則，叫做“不為天下先”。所謂“不為天下先”，不但是“不為戎首”“不為禍始”，而且也“不為福先”。也就是什麼事都不要走在前面。壞事固然不能帶頭幹，好處也不能得在前面，因為那會遭人嫉妒。一兩個人嫉妒問題還不大，如遭眾人嫉妒，那就要倒楣了。最好是“隨大流”。既不用擔風險，又不用費腦筋。就算錯了也沒關係，反正“首惡必辦”，“脅從”則可以“不問”。沖在最前面的人犧牲倒下之後，勝利的果實豈非正由中下游者享用？這正是群體意識的體現。在一種“群體至上”的文化中，個人總是渺小的，群體才是偉大的。群體強，個人弱；群體力量大，個人能耐小；群體代表著正確方面，個人則難免要犯錯誤。所以，一個人，只有融入群體才“吃得開”，被稱為“分子”的則往往“吃不開”，比如“地主分子”、“右派分子”、“反革命分子”。因此有人戲言，說中國知識份子之所以又“窮”又“臭”，就在於不幸而為“分子”之故。總之，變也好，不變也好，快變也好，慢變也好，都不是問題的關鍵。關鍵是既要“隨機應變”，又要“隨波逐流”。反正只要“合群”，就不會有什麼錯誤。如果居然“敢為天下先”，成了“分子”，那麻煩可就大了。從上與從眾的確，“合群”才是最重要的。什麼是“群”？“獸三為群，人三為眾”。獸為群（如羊群），人為眾（如民眾），合起來就叫“群眾”，也就是像羊一樣跟著“牧羊人”（君）、跟著大家一起走的“人眾”。於是，中國人的變通趨時，又有兩條原則，一是“從上”，二是“從眾”，——一個人跟著另一個人，最後變成三個人。其實，時髦幾乎從來就是“從上”的。“上有所好，下必從焉”，歷來如此。“楚王好細腰，宮中多餓死；吳王好劍術，國人多傷疤”，審美風尚的形成往往源於上流社會的好惡與宣導。“一叢高鬢綠雲光，宮樣輕輕淡淡黃，為看九天公主貴，外邊爭學內家裝。”（王涯《宮詞》）宮廷、豪門、都市，從來就是形成時尚、領導潮流的“頭羊”。這是有例的。比如“長冠”（又叫“齋冠”），是一種竹皮冠，相傳是劉邦發跡之前發明的，所以又叫“劉氏冠”。劉邦發跡之前，不過是個混混。雖然謀了個“泗水亭長”的差事，也不過是個試用的吏員。他頭頂上的那個竹皮冠，又能怎麼樣？只因為它是高祖早年所造，後來竟被定為官員的祭服，而且爵非公乘以上，還沒資格戴。又比如“花鈿”（又稱“額黃”），是一種兩眉之間的裝飾。它的緣起，據說是南北朝時，南朝宋武帝之女壽陽公主一日仰臥簷下，一朵梅花正好落在額上眉間，染成顏色，拂之不去。宮女們見之奇異美觀，便競相效仿，蔚為風氣。李商隱《蝶》詩雲：“壽陽公主嫁時妝，八字宮眉捧額黃”，說的就是它。最可笑的是“點痣”，原本是天子後宮嬪妃，月事來臨時，不便奉承龍恩，又不便言說，便以朱砂點面為標記，傳到宮外，竟也成為一種裝飾了。顯然，“從上”就是“崇上”，而“崇上”也就是“崇尚”。一個社會崇尚什麼不崇尚什麼，誰說了算？難道是老百姓不成？當然是“上面”說一不二。何況“跟著上面走”，大家也心甘情願。下層社會對上流社會總是盲目崇拜的，再說也“保險”。因為一方面，懲罰總是“自上而下”的；另方面，也“刑不上大夫”。這樣，從上，就可以避免承擔始作俑者的風險，即便錯了，也不會被視為奇裝異服而受到追究。更何況，在中國古代社會，無論飲食起居、服飾裝扮，宮廷較之民間，都市較之鄉村，上層較之下層，總是更豪華、更排場、更精美、更先進。跟著上面走，就既保險，又可“得風氣之先”，何樂而不為呢？南朝宋武帝之女壽陽公主，一日臥於殿簷下，一朵梅花正好落在額上眉間，拂之不去，竟形成一種眉間裝飾——額黃（花鈿）。（選自《新增百美圖說》，邱壽喦作，光緒十三年蘇州石印本。）“從眾”的心理也如此。中國人做事，對錯先不論，只要是“大家”都這樣做了，便先有了三分“合理因素”和“保險係數”。即便果真錯了，也毋庸憂慮會受懲罰。因為“法不治眾”，懲罰總是針對少數人的。要打擊和能打擊的，只是“極少數”、“極個別”膽敢出頭的“分子”。至於“群眾”，則只是教育問題，頂多問個“盲從”之罪。但“盲從”其實是無罪的。因為既然是“盲”，當然也就“看不清”。看不清就不知道，不知者不為罪。何況看不清的，又不止一個兩個，可見不容易看清。是非本不易看清，咱們又有點盲目，哪能不犯錯誤呢？話說到這份上，你就是想追究，也追究不下去了。中國人喜歡“從眾”，還因為依照群體意識，每個人的價值都要由群體來確證。這樣一來，群體和他人，便成了鑒定衡量自己言行是非對錯的標準。群體和他人可以做的，自己也可以這樣做；群體和他人都不做的，我們自己就做不得。比如阿Q欺負小尼姑，明明是“非禮”，阿Q也要強詞奪理地說：“和尚摸得，我摸不得？”其實和尚何曾摸過？又有誰說和尚摸得？沒有。可見是胡說。但阿Q卻非得假定和尚摸過摸得不可。因為只有如此假設，他的非禮才是“從眾”，也才合理合法，心安理得。既然說話辦事，都是跟著別人跑，用別人的眼睛看事物，用別人的腦袋想問題，按照別人做過的做事情，則一旦犯了錯誤，亦往往不假思索地便把責任都推到別人的身上，諉過或遷怒於別人。比如阿Q，捉不到可以咬得很響的大蝨子，便遷怒于王胡；挨了王胡的打，又遷怒于假洋鬼子；挨了假洋鬼子的打，則又遷怒于小尼姑，並把所有的賬，都算到最後才見到的小尼姑身上：“我不知道我今天為什麼這樣晦氣，原來就因為見到了你！”可惜阿Q早生了幾年，又沒有文化，否則他的“調戲”吳媽，完全可以委過於讀了當代某作家的書。然而阿Q也不幸，只好怪小尼姑的臉上，不該“有一點滑膩的東西”了。這當然很便當，也很省心，只可惜也不會有什麼長進。因為把責任都推到別人那裡去了，沒自己什麼事，自然也用不著反省，用不著改進。一個不知反省的人，對別人也不會有真正深刻的理解；而一個對自己都不負責的人，又怎麼談得上對國家民族負責？如果只是某一兩個人這樣，倒也罷了。倘若全民族每個人都如阿Q，則其前途也就十分堪憂。“一窩蜂”與“一刀切” 問題還不止於此。就說阿Q。阿Q的欺負小尼姑，究竟是一時衝動呢，還是預謀已久呢？我們知道，阿Q是個內心沒有成算的人。要說他早就在策劃這樣一個“非禮事件”，顯然不是事實。但要說他從來沒有想過，也不是事實。阿Q有一個“理論”：凡寡婦，都想偷漢；凡尼姑，均與和尚“吊膀子”。如此，則所有的尼姑，便都曾經被和尚摸過。這就使他憤憤不平：和尚摸了，我阿Q沒有摸，豈不是吃虧？那就一定要摸他一次！顯然，所謂“和尚摸得，我摸不得”，其實還有一層意思沒有說出來，那就是：“和尚摸了，我也要摸”。換一種更帶普遍性的說法，則是：“別人有的，我也要有。”這種心理，就叫“攀比”。中國人喜歡攀比。你穿名牌，我也要穿名牌；你戴首飾，我也要戴首飾；你分房子，我也要分房子；你評職稱，我也要評職稱。反正得“大家一樣，人人有份”。這似乎也很合理。因為依照群體意識，我們原本就是從眾從上，跟著別人走的。既然別人沒有的我們也不能有，別人沒幹的我們也不能幹，那麼，別人幹了，我們為什麼不能幹？別人有了，我們為什麼不能有？於是，就有了“一窩蜂”和“一刀切”。魯迅先生早就描述過中國人的“一窩蜂”：一個人在街上吐了口口水，並蹲下來看，立即就會圍上一大堆人。這時，如果看客中有一個人發一聲喊，拔腿就跑，那麼，大家也就會跟著一哄而散，真不知“何所聞而來，何所見而去”。中國人的這種“一窩蜂”，真是隨處可見，隨時可見。就拿鍛煉身體來說，喝紅茶菌便都喝紅茶菌，打雞血針便都打雞血針，做甩手操便都做甩手操。最近聽說又有人推出“喝尿療法”，不知能蔚然成風否？當然，身體畢竟是自己的。拿自己的身體去做“一窩蜂”的實驗品，那也最多是“咎由自取”。倘若連國是也如此操作，比如一窩蜂地去大辦鋼鐵，或一窩蜂地去抓走資派，便難免弄得國無寧日。建國後的許多運動，儘管事後證明並不正確，當時卻能毫不困難地發動起來，原因之一，便不能不部分地歸結為這一民族心理。中國人為什麼會“一窩蜂”？非他，群體意識而已。依照群體意識，凡屬群體的，也一定是正確的，誰願意犯錯誤呢？凡屬群體的，也一定是保險的，誰又願意擔風險呢？就算錯了，犯錯誤的又不是我一個人，吃虧的又不光是我自己，怕什麼！反倒是，如果大家都進步了，都沾了光，占了便宜，就我一個人落伍吃虧，那才叫慘呐！更何況，中國人早就把腦袋，把思考選擇的權利和相應的責任都交給了群體交給了他人，只怕是連想都不會想，就跟著跑了。當然也就會“一窩蜂”。與“一窩蜂”相配套的作業系統叫“一刀切”。所謂“一刀切”，就是對一應問題，各色人等，均不問高矮胖瘦、青紅皂白，一律按同一標準處理。比如，一到六十歲，不論身體好壞，能力高低，工作是否需要，都統統退休。不到年齡而自願退休者，則一律不准其退。這顯然是“一窩蜂”的翻版。但“一窩蜂”是群眾的事，“一刀切”則是領導的事。群眾沉在基層，難免是非不清；領導高屋建瓴，難道也不明事理？不是不明，而是太明，——不“一刀切”，就會“擺不平”。你讓張三退休李四不退，張三不會有意見？你讓王五晉升趙六不升，趙六不會鬧情緒？沒法子，只好“一刀切”。所以儘管誰都明白“一刀切”並不合理，但不管誰當了領導，也都只能如此辦理。其實，即便“一刀切”，有時也不靈的。因為攀比攀比，除了“攀”，還有“比”。既然是比，就要比個高低，比個優劣，比個勝負，比個水落石出。於是，你蓋三星飯店，我就蓋五星的；你分了三房一廳，我就要四房兩廳。可見，攀比並非就是“人人有份，大家一樣”，骨子裡還是“出人頭地，高人一等”。這樣，從眾，也就表現為兩個方面。一方面是“跟著”別人走，另方面則是一心要“比過”別人。因為“跟不上”固然沒面子，“比不過”也同樣沒面子。所以非攀比不可。這就牽涉到“面子”了。事實上，服飾禮儀也好，攀比心理也好，都關乎面子，而面子，則是每個中國人都不能沒有的東西。那麼，面子是什麼？