死亡證明書
填 寫
(一)姓名:
(二)性別
195
2.日女
D100
(四)
台中市南屯區同心里23鄰大墩西一街9-5號
二(五)
民
(出生後未滿24小時死亡者需填寫時分)
(六)
死亡時間 民國壹佰壹拾伍年參月拾伍日 拾參時肆拾伍分
(七)
死亡地點
及場所
死亡方式
(九)
二(十)懷孕
1. 於過去一年未懷孕
情形(如死
5. 不清楚過去一年是否懷孕
台中市東路段號
醫院 2.
診所 3. 長期照護或安養機構 4. 住居所 5. 其他
■自然死(秤僅因疾病或自然老化所引起的死亡) 2. 意外死
3. 自殺4. 他殺 5. 不詳
1.在何處工作從事何種行業
3. 懷孕终止或结束242天內死亡
2.擔任何種工作及職務
2. 懷孕中死亡
4. 懷孕終止或結束後43天至一年內死亡
(十一)死亡原因:(盡量不要填寫症狀或死亡當時之身體狀況:如心臟
衰竭、身體衰弱)
英喪助:620案
甲、金黃色新鲜然面
先行原因:(若
乙、(甲之原因)
丙、(乙之原因)
丁、(丙之原因)
2.其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況(但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者)
以上事實確無說特此證明
醫師姓名:
醫師翁
□依戶籍法第14
證書字號:
條及死亡資料通
報辦法第4條規
定網路傳輸
醫院(診所)名稱:
開業執照字號:
醫療院所代碼:
院所地址:
醫院
中市衛醫院字第
19號
醫院
衛醫院字第
台中市 蓋路段
中華民國壹佰壹拾伍年參月拾伍日
註:死因將來如發現錯誤,惟錯誤係在當時難以避免情況下發生時,診斷者不負法律上之責任。
注意事項:一、請於死亡事件發生30日內,攜此證明向任一戶政事務所辦理死亡登記,以免逾期受罰。
二、為避免承受不必要的繼承債務,宜注意在法律規定時間內向法院聲請辦理拋棄繼承。
臺中市
區低收入戶證明書
社福證明編號:
戶長姓名
身分別
戶籍地址
通訊地址
核定日期
龍
第2款
408臺中市
臺中市
114年12月08日
區
區
里鄰街
鄰
1. 本證明書有效期限最長為115年12月31日
2. 惟期間如資格註銷,以實際核定註銷日期為本證明
序號
稱謂
1
戶長
姓 名 身分證字號
龍
D10
出生日期
38/
領英喪助:620案
區長林
本案依照分層負責規定授權承到人員判發
領英互助社
喪助第620案
喪葬費用: 4萬元
火化日期:3/27
英互
感謝領英互助社會員長期支持,也感謝諸多協辦單位協助!
協辦單位:承恩電視臺.承恩功德會
官方LINE:@092bxafr
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