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張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）　 5月14日下午1:21 　發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】　　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力：　為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。　 #什麼叫確診? 　在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。　 #檢驗：　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。　 #Variant (變異病毒)：　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。　 #疫苗：　現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。　 #疫苗副作用：　常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。　 #COVID的治療，現在有什麼？　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。　　後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。　　 ************************* 　補充　 #兒童：　小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。　 #孕婦：　孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。　 #COVID後遺症：　有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。　 #COVID傳染途徑：　還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。　 #疫苗副作用處置：　不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：　在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。　 #Ivermectin：　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。　 #非嚴重COVID病人：　我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要，多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損，高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

2018年最感人的一個真實故事（薦讀）國學與智慧文化 10月10日這是一個真實的故事，一個感人至深的故事。因為一次意外的走失，3歲女孩肖佳慧被人販子拐走，由南昌教師家庭的嬌嬌女變成湖南衡南農村一對貧困農民的養女。直到17歲，她才終於回到親生父母身邊。她用了6年時間，試圖把養父和從前的苦難從記憶中抹去，卻驚聞養父已身患惡性皮膚癌，生命危在旦夕。在養父的生命絕地，她毅然放棄在美國伯克利大學唾手可得的博士學位，出征日本，去挑戰一個幾乎無法攻克的醫學難題。最終，一種將高分子材料應用於抗癌藥物的科研項目取得重大突破，引起了學界轟動，被日本著名醫學專家稱為“最耀眼的醫學奇跡”，這種抗癌方法的最大受益者是皮膚癌患者，而論文的撰寫者肖佳慧也因此被破格提前授予東京大學醫學博士學位…… 以下是肖佳慧的自述—— 01 2010年3月14日那天，是我人生的拐點。在衡南縣一中讀高三的我正在上課，老師突然走過說：“肖佳慧，你爸來了。”我極不情願地走出教室，沒好氣地問：“你來幹嘛？”他的聲音微弱得幾乎聽不見：“慧慧，你爸媽來找你了。” 我一愣，顧不上跟老師請假，便激動地向大門飛奔而去，過去的一幕幕在腦海中重播…… 來學校找我的人其實是我的養父，他叫肖建新。從我能記事起，我就與養父肖建新和養母肖麗平一起，生活在湖南衡陽三塘鎮文村。這是個非常貧窮的小村，整個村子只有十幾戶人家，靠種紅薯和花生為生。 5歲那年的一天，水塘對面的蔣家奶奶神色緊張地趕過來，跟正在刨花生的養父耳語了幾句。養父聽後，連忙扔下鋤頭，將坐在地上玩耍的我夾在腰邊帶回了家。當晚，便和養母急忙收拾了幾件衣服出門了。我稀裏糊塗跟著養父母到了東莞，整整5年，養父母連春節都沒有回去過。因為年幼，我對全家這次奇怪的遷徙並不在意。但讓我感到不解的是，只要有同鄉從老家過來，養父母就會緊張地拉著人家打聽什麼。我小學四年級時，養母不幸遭遇車禍喪生。她去世後，養父一個人實在無法又上班又照顧我，只好重新帶著我回到了文村。沒有養母操持家務的日子，養父既當爹又當媽，他每天忙完地裏的農活，又匆匆趕回家給我做飯。晚上，我趴在家裏最亮堂的桌邊做作業，養父在旁邊就著昏暗的燈光幫我補衣服、縫襪子。他用粗大的手指捏著鋼針，笨手笨腳，不是把袖子連到前襟上，就是把扣子縫到了衣服裏邊，手指還經常被針紮出了血。看到養父為我忙裏忙外，我過意不去，要學著做家務。養父卻毫不猶豫地阻止了我：“你只管好好讀你的書，這些活兒爸幹得了。”養父最驕傲的是我一直名列前茅的學習成績，每當我考了100分，他總是笑得無比舒心，臉上的皺褶也舒展開來。看上去蒼老的養父其實才40多歲，正值壯年，不少人勸他再找個女人一起過日子，但養父一概回絕了。有一天，鄰居李叔叔來找養父喝酒，我在隔壁小房間做作業。兩人大概喝多了，聲音也大了起來。李叔叔給養父介紹鄰村一個帶著孩子的寡婦，養父不同意。他說：“多兩個人得多添兩張嘴，我哪里養得活？”李叔叔說：“可你需要個女人呀！不行讓慧慧別讀書了，女孩家讀那麼多書幹什麼？”養父的語氣陡然加重了：“那怎麼行？慧慧這孩子聰明，是個讀書的料，不能耽誤在我手上。” 李叔叔帶著醉意說：“我知道，你是覺得對不起慧慧她親爸親媽，早知道當年他們來的時候，你就把孩子還給他們，這樣你和麗平也不會跑出去打工，麗平也不至於死在外面……” 李叔叔的話讓我的腦袋轟地一聲，兒時片斷駁雜的記憶、村民們平時對我的竊竊私語、還有那次奇怪的舉家遷徙頓時在我腦海中連綴起來…… 我連哭帶喊的追問把養父的酒嚇醒了，他不得不告訴我：8年前，一直沒有生育和他和養母從外地一個人販子手中，以2000元的價格把我買了下來。我5歲那年，我的親生父母不知通過什麼管道，竟然找到了文村，蔣家奶奶發現後，趕緊報告了養父。於是，他和養母帶著我連夜逃到了東莞…… 這一切讓11歲的我無法承受。我哭著沖出門，把養父的呼喚拋在身後。兩天后，養父從一個樹洞裏找到了又冷又餓的我。他的臉上寫滿自責，不知是責備自己當年所做的一切，還是責備自己不該告訴我這個秘密。 02 我與養父之間從此豎起了一道高牆。一想到他付出了區區2000元錢，便把我從親生父母身邊奪走，讓我和他們都飽嘗親情流離之苦，我就恨得咬牙切齒。更可恨的是，在我有機會重新回到親生父母身邊時，他竟自私地把我藏了起來！我在日記中盡情渲泄著自己的情緒，養父在我筆下成了一個殘暴、無知、可怕的暴君…… 我無數次在夢中想像親生父母的樣子，並開始有意向村裏人探聽我的身世。或許因為事情已過去多年，村裏人不再顧忌，他們說我的父母帶有江西口音，看上去像是知識份子。想到自己或許再也見不到他們，我心裏便湧起深深的悲哀。因為內心承受著常人無法承受的痛苦，我變得沉默寡言，還總是無緣無故地朝養父發脾氣。明知家裏的經濟捉襟見肘，可我卻故意嚷著一會要吃燒雞，一會要喝可樂。為了博得我的高興，養父總是會從兜裏摸出幾張皺巴巴的鈔票，無條件地滿足我的無理要求。我再也沒有叫養父一聲“爸爸”，把所有的苦悶和怨恨都發洩到了書本上。小學畢業後，我考上了鎮上的初中，聽說可以在校住讀，我暗自高興。但正因為如此，我的學費和生活費也水漲船高，養父靠種地的收入明顯不夠。為了讓我能讀上書，養父去了鄰村一個瀝青加工廠熬制瀝青。這個活兒又髒又累，危險性也大，一般沒人願意幹，但養父願意。可是，每次他渾身帶著刺鼻的瀝青氣味回家時，我總是嫌惡地躲開。我每次週末回家，都是養父最高興的時刻。他興奮地跑前跑後，把我最愛吃的涼粉、炒豌豆一樣樣端出來，小心翼翼地守著我吃完，臉上浮起欣慰的笑容。可我對他這種近乎謙卑的殷勤卻並不領情。有一天，我從外面回家，正看到養父拿著我那份得滿分的試卷，得意地給鄰居李叔叔看。我急了，一把搶過來，沒好氣地說：“以後別亂翻我書包！”養父像做錯了事的小孩子，臉一下子紅了。 12歲那年，鄰居李叔叔的妻子來到我家，給我帶來了女孩子的衛生用品，還給我講了一些生理常識。當得知是養父讓她來的時，我覺得又羞又惱，為此又好幾天不與他說話。 2007年，我以全鎮第一名的成績考取了衡陽市最好的高中——衡南縣一中。其實，很多人都勸養父別再讓我讀書了。他們的言下之意很明白：一個拐來的女兒，能嫁人生子，幫著養老送終就行了，何必賠上老本？甚至有人對養父說：“你就不怕她翅膀硬了，飛跑了？”可養父什麼也沒說，不聲不響地賣掉了家裏的一頭豬，還又找了一份分揀醫療垃圾的辛苦活兒…… 養父不知道，我學習如此努力，就是為了能考上外地的大學，徹底離開他。讓我萬萬沒有想到的是，就在我高中即將畢業時，我的親生父母來了！從學校到家，3個小時的路程在這天卻顯得那麼漫長。我沖進家門，一對穿著打扮都很體面的中年男女立刻站了起來。我一眼就看出，自己飽滿的額頭和白晰的皮膚與那個中年女子如出一轍。她走過來，輕輕拉起我的衣領，看到我頸後的一塊橢圓形胎記，便緊緊抱住我：“孩子，你真的是欣欣，媽媽好想你啊……”我感到了久違的溫暖和踏實，在她的懷裏淚雨滂沱。父親從黑色皮包裏拿出一個厚厚的信封，塞進養父手中說：“謝謝你這麼多年對欣欣的養育，我們想今天就帶她走，她的戶口和轉學手續我們會替她辦的。”養父把信封重新塞回父親手中，囁嚅著說：“我啥也不要，就想要你們給我留個地址。”父親猶豫了一會兒，便寫給了他。養父轉過頭來對我說：“閨女，你在這個家受委屈了…… 回去後要聽爸爸媽媽的話。”我沒有理他，頭也不回地離開了這個家。 03 我的新家在南昌的一個教師社區，父親是中學教師，母親是一名護士，我還有一個比我小7歲的弟弟。一回到家，我就恢復了我原來的名字：施雨欣。從與父母的交流中，關於我的片斷漸漸被拼湊得完整：3歲那年，母親帶著我出門買菜，一眨眼我就不見了。母親急得發瘋，只好報了案。兩年後，在南昌市公安局一次集中打拐行動中，一個人販子落網，從他的供述中，民警瞭解到我可能被賣到了湖南衡陽，並告知了我的父母。他們不辭辛苦地在衡陽的每一個縣市尋找，終於聽說文村有人收養了一個與我十分相像的小女孩。可當他們趕到文村時，就被蔣家奶奶發覺了，她認為養父出了錢，孩子就該歸他，於是便通風報信，養父和養母帶著我落荒而逃。雖然沒能找到我，但父親卻把自己的聯繫方式塞進了養父的老屋裏，從此後就再也沒有換過電話。從東莞回到文村後，養父發現了父親留下的字條和電話，便把它們藏了起來。 2010年3月的一天，父親居然接到了養父打來的電話，於是，我們一家終於得以團圓。得知是養父主動給父親打了電話，我感到有些意外。我想，或許是看到我的叛逆，他意識到自己再也無法留住我了？或許他希望親生父母能給我一個更好的未來？我無暇揣測養父真實的意圖，只顧貪婪地享受著錯失了15年的親情。母親給我買了各式各樣的新衣服，我生平第一次穿上了粉紅色的睡裙，還擁有了安靜整潔的小臥室。我把從養父那裏穿來的寒磣衣服統統扔進了垃圾箱，同時把對文村，對養父的記憶努力刪除。我回家沒多久，就收到來自衡陽的一個包裹，裏面是曬乾的枇杷核。我從小患有支氣管炎，一到換季就咳嗽，養父帶我找過很多醫生都沒有治好。後來一個老中醫用野生枇杷核曬乾後煮水給我喝，非常有效，於是每年養父都會到處尋找野生枇杷。我拎起那包枇杷核就扔進了垃圾箱，因為我已經有了母親從醫院開回來的進口止咳藥，不再需要這黑乎乎的枇杷核了。父親把我安排在南昌最好的中學插班讀高三，我優異的成績讓他們大跌眼鏡。得知文村的女孩從沒有一個能初中畢業時，母親感慨地對父親說：“欣欣在這一點上還很幸運的，她的養父沒耽誤她。”父親摸著我的頭，若有所思地說：“難怪他反復叮囑我，要把欣欣安排到最好的學校讀書。” 2010年9月，我以620分的成績順利考入四川大學高分子材料專業。2014年，我從川大畢業，並申請到了美國伯克利大學相同專業的全額獎學金。當飛機沖上藍天時，我知道，自己嶄新的人生篇章就此掀開…… 我很快適應了伯克利大學的生活。在圖書館查資料、在實驗室寫報告、週末時與來自世界各地的同學乘“灰狗”長途汽車四處旅行，日子緊張而充實。 2015年4月，我還收穫了自己的初戀，男友是與我同一個課題組的英國男孩史蒂芬。 2016年6月，我與史蒂芬同時拿到了伯克利大學的碩士畢業證書，我們的愛情也瓜熟蒂落。參加完畢業典禮，我帶著史蒂芬回到南昌。得知我帶回個“洋女婿”，而且倆人都是名校碩士，四鄰八舍都湧往我家，在一片祝賀和豔羨聲中，我有種揚眉吐氣、脫胎換骨之感，父親和母親熱情地招待著來客，眉眼之間洋溢著驕傲和舒心。就在這種無比歡快的氣氛中，我聽到了關於養父的噩耗。 04 養父的噩耗來自我的老同學肖遠平，他是文村唯一與我一同讀到高中的同學，現在南昌工作。聽我和史蒂芬聊完了我們在海外的見聞以及工作和學習情況後，肖遠平突然說起：“你父親……呃，你養父聽說病得不輕，好像是皮膚癌。”肖遠平的話在我心上落下一記重錘。養父，這是一個被我抗拒和禁錮了多少年的詞。我頓時想起，在瀝青廠打工的養父身上那刺鼻的氣味，分揀醫療垃圾的他，手指經常被刺破，紅腫潰爛，很久都不能癒合。他患上皮膚癌，很難說與這些沒有關係。肖遠平說，自從我走後，養父一直孤零零地生活，他每天最愛做的事，就是把家裏最好的花生一粒粒揀出來，最甜的紅薯乾一片片挑出來，或是四處尋找野生枇杷。現在的野生枇杷越來越少，有一次采枇杷時，他失足從山崖上墜落，摔壞了腰椎，本來就彎的腰現在更彎了…… 一種深深的負罪感湧上心頭：養父掙來的血汗錢幾乎都用於給我上學、買書，可我對他卻沒有一天好臉色；他拼了命給我摘來的枇杷核，卻被我扔進了垃圾桶……我心裏難過極了，突然覺得自己很可恥。那天我像發了瘋一樣，喝下了一大瓶白酒，史蒂芬和肖遠平半拖半抱地把我弄回了家。我迷迷糊糊地睡著了，晚上做了很多夢，在文村與養父生活的一幕幕像放電影一般進入我的夢境。原來我刻意封存這些記憶，一刻也不曾離開我的腦海。不知睡了多久，我終於從夢中醒來。眼光觸及之處，竟是臥室櫃頂上，父親給我碼放得整整齊齊的包裹。我不在家這些年，養父仍然堅持不懈給我寄東西，每個包裹上都有他笨拙而工整的字跡。在他的想像中，我一直在享用著他精心挑選的花生和紅薯乾，而且按時喝枇杷水。想像著養父寄出這些包裹時欣喜而期待的心情，我的心發抖了！如果他知道，這些凝聚著他血汗的珍貴禮物，這麼多年來一直在我的櫃頂發芽、長黴，他該有多麼傷心！我這才發現，這麼多年，我竟然誤讀和忽略了養父多少真切樸實的愛：縱然他從人販子手裏買下我的行為是違法的，縱然他帶著我逃離我父母的追尋是自私的，但這麼多年來他給我的父愛卑微深沉，絲毫不比我的親生父親遜色！面對拿自己的一切來愛我的養父，我對他的怨恨是多麼無知而冷漠！想到這裏，我放聲大哭…… 第二天，我便把養父患病的事告訴了父母，並提出希望回文村去看看他。父母感到十分震驚，連忙答應了我的請求。我與史蒂芬一起踏上了開往衡陽的火車。在路上，我第一次把自己的特殊經歷講給史蒂芬聽，他握著我的手感動地說：“我美麗的中國姑娘，沒想到你有這樣曲折的經歷，我很佩服你的養父，讓我們一起為他做點什麼吧！”我點點頭，心已經飛往久違的文村…… 6年過去，養父的土坯房更加破敗了。養父坐在門前矮凳上打盹，他飽經風霜的臉上刻滿皺紋，精神萎靡不振。當我輕輕喚了他一聲，他睜大眼，不敢相信似地：“慧慧？我沒有做夢吧？”我向他介紹了史蒂芬，養父手忙腳亂地給他拿凳子、倒茶，然後拉著我的雙臂，上上下下地打量著，好像生怕他一鬆手，我就會再次消失。我發現他露出的手臂上，有大片突起的黑色痣塊，邊緣已經紅腫潰爛。我心痛極了，要捋起養父的袖子仔細查看他的病情。可他卻急忙把手縮進袖子裏，不安地說：“慧慧，嚇著你了吧？你放心，醫生說這不傳染的。”在我的面前，養父總是把自己放得很低很低，低到了塵埃裏，可他的愛卻在塵埃裏開出花來，是那樣鮮豔、奪目。我鼻子一酸，緊緊抱住養父，哽咽著說：“爸，對不起！” 05 我當晚給父親打去電話，想將養父帶到江西治病。父親沉默良久，緩緩說：“孩子，我和你媽媽也曾經怨恨過你的養父，畢竟他讓我們苦苦多找了你12年。但這些年，我們在你身上漸漸看到了很多讓我們驚訝的優秀特質，也意識到你能遇到這樣的養父是不幸中的大幸。我們也看出你對養父有怨恨之情，希望你能原諒他，但這需要你自己的努力。我們很高興，你終於懂得了感恩。所以，爸爸媽媽鄭重表示：支持你的決定！”父親的一番話讓我放下了全部顧慮，我第二天就帶著養父踏上了開往南昌的火車。在南昌市第一人民醫院的復查結果更不樂觀——惡性黑色素瘤，已經發展到中晚期，局部擴散，最好的方法就是儘快手術。我不敢有半點怠慢，把自己在美國讀書時節省下來的獎學金和勤工儉學的5萬元積蓄全部取了出來。 7月13日，養父進行了手術，切除了病灶部位，但為了徹底清除體內癌細胞，養父還有漫長的化療過程。進行了2期化療後，養父體內的癌細胞得到了控制，但他的身體也變得更虛弱，一絲冷風都能使他再次發燒、昏迷。醫生惋惜地表示：目前抗癌藥物都不能實現靶向治療，在殺死癌細胞的同時，也會殺死人體自身的健康細胞。對於復發程度非常高的惡性黑色素瘤，手術的預後並不理想。我失聲問道：“最長能有多長時間？”醫生遺憾地回答我：“五年。” 養父安靜地躺在病床上，看見我後，他努力地笑笑，啞著嗓子說：“閨女，托你的福，我有生之年能住在這麼漂亮的房間裏。”我強忍眼淚，握住養父乾枯的手，恨自己讀了這麼多年書，卻對他的病無能為力。暑期就要結束，導師催促我和史蒂芬回到美國攻讀博士學位。此時高昂的醫藥費和藥物的副作用也讓養父對治病失去了信心，他收拾了衣物，想回文村老家了此一生。一時間，我不知如何是好。 06 看到我左右為難，我的父母作出了一個重要決定：他們打算把養父接到家裏，負擔他的醫藥費，並照顧他的生活。養父握著父親的手，慚愧、感激得說不出話來。父親卻誠摯地說：“我們還要謝謝你，幫我們培養了一個如此優秀的女兒。”多年來的隔閡終於冰釋，濃濃的親情包圍了每一個人。回到美國後，我和史蒂芬一起，在課餘不懈地尋找治療皮膚癌的方法。我瞭解到，三藩市大學醫學中心曾用自身病毒製成的疫苗進行皮下注射，效果並不明顯；而德國一家醫院採用干擾素治療，其副作用幾乎與放療化療相同。 2016年9月，我終於發現一條讓人振奮的消息：日本東京大學工學部sakai研究室正在進行一項關於抗癌藥的研究，希望找到一種高分子材料包裹住抗癌藥，實現藥物全程監控和定向釋放。一旦找到這種材料，就能很好解決藥物無法直達患處的難題，大大減少抗癌藥的副作用。研究報告特別指出：這種研究成果的最大受益者就是皮膚癌患者。我不正是高分子材料的研究者嗎？如果我能親自參與這項研究，不就有更大的希望拯救養父嗎？這一想法讓我熱血沸騰。但史蒂芬卻提醒我：sakai研究室擁有全世界最先進的研究儀器，積聚著來自醫學、器械、材料、化學等各學科頂尖人才，他們能否接受我的申請，還很難說。即便sakai研究室接受了我，在這個領域做出成績也非常難，拿到博士學位說不定要花費五年、八年、甚至十年。史蒂芬說得沒錯，選擇去日本，就意味著放棄我在美國的學術坦途。而面對不可預測的未來，我和史蒂芬的愛情也面臨考驗。兩條路擺在我面前，我必須作出選擇。經過三天三夜痛苦的掙扎，我最終決定鋌而走險。因為我和史蒂芬還年輕，未來還有許多選擇，而對養父來說，這也許是我為他的生命作出的最後一博。我找到導師，把自己面臨的困境講給他聽，並為不能繼續讀他的博士而表示歉意。沒想到，導師聽了我的話後，不但願意放我走，還破天荒地為我寫了一封推薦信！有了這封份量很重的推薦信，我加入sakai研究室的申請順利獲批。收到邀請函的那一天，我興奮地給養父打了越洋電話，我知道他根本聽不懂我的專業術語，但他肯定聽懂了，這個曾經叛逆的女兒要救他。他哽咽地說：“閨女，謝謝你……爸有你，真是福氣。” 有了養父的病作為動力，我到sakai研究室報到後，就準備大幹一場。但困難卻來了：這個綜合研究團隊根本沒有導師指導，所謂研究，就是各個專業的精英自行組合，研究成果經過整合後定期公佈在網上，共同推動專案的推進。整個項目的公共資源就是一整套全世界最先進的實驗設備，和一群專門做小白鼠手術的實驗員。作為新人，我根本不會使用這些儀器，也沒有固定合作的實驗員。養父的時間不多，我只能靠自己。憑著一本日文辭典，我苦苦研究這堆陌生的儀器。好在我足夠努力，兩個月後，就掌握了設備使用方法。於是，我開始嘗試尋找一些能發光的材料來包裹藥物,這樣藥物就能在進入體內後做到全程監控，定向釋放，減少對身體的副作用。這種設想其實早就有人實驗過，但每次小白鼠試驗做出來的資料總是不穩定。我通過反復研究和論證，堅信發光體材料一定能行，只是我需要一名技術嫺熟的實驗員來配合我。為此，我找到了蘇珊，她是實驗室最棒的小白鼠手術專家，無數頂尖成果的白鼠實驗都是出自她之手。一聽要做發光體材料實驗，蘇珊就表示了反對。她說：“研究室的許多人都嘗試過這種材料，他們都沒有成功，我不願意浪費寶貴的實驗資源。我想你應該挑選一種新材料，即使不成功，你也可以寫一篇不錯的學術論文。 ”我告訴蘇珊，我來研究室，不是為了一紙博士文憑，更不是為了發表光彩照人的學術論文，而是為了萬里之外一個病床上的老人——我的養父。聽我講了我與養父的故事後，蘇珊把手按在胸口，感動地說：“施，你是個好姑娘，我們開始吧！” 令我感動又意外的是，史蒂芬在這個時候也申請加入了sakai研究室，並成為了我的助手！史蒂芬的加入，無疑對我是極大的鼓勵和幫助。 2016年12月，尋找發光體材料的龐大實驗工程啟動了。我和史蒂芬先後試驗了一千多種材料，除了吃飯和睡覺，我們幾乎沒有離開過實驗室。我不時給養父打個電話，告訴他我幹得不錯，他說他身體也好多了。母親私下告訴我，養父的身體情況其實並不好，只是為了怕給我增加壓力才強顏歡笑。原來我和養父是在互相安慰，我想笑，卻怎麼也笑不出來，陡然感到肩上的擔子更重了。或許上天也在眷顧我多災多難的養父，2017年11月23日，一種能發光的高分子納米粒子在小白鼠身上實驗成功了！在顯微鏡下，我們用高分子材料把抗癌藥包裹成直徑僅有幾十納米的顆粒，注射到小白鼠體內。我們從儀器中清晰地看到，這種能發光的高分子微胞進入血液後，藥物運行到癌變部位時就從血管滲出，滯留在癌細胞附近，連續發揮藥力。 24小時後，癌細胞有了明顯減少，而其他具有免疫功能的細胞沒有明顯變化。為了保險起見，同樣的實驗又在不同的200組小白鼠個體上，進行多輪迴圈實驗，效果仍然十分理想。這意味著：一種極具臨床意義的新的抗癌方法即將產生！我與史蒂芬緊緊擁抱，淚流滿面，我知道：養父有救了！我迫不及待地脫下無菌服，跑出去打電話。當我的父母和養父聽到這個消息時，他們簡直不敢相信。養父泣不成聲，只會不斷地說：“閨女，謝謝你。” 2017年12月，我的學術論文發表在世界頂級學術期刊《CELL》雜誌上。這項研究成果在學界引起了極大反響。而我也因此被破格提前授予東京大學醫學博士學位。但我來不及考慮這項研究成果能為自己帶來多少榮譽和獎金，我只有一個念頭：儘快讓養父享受我的研究成果！ 2018年1月，我負責的這個專案通過了sakai研究室的論證，進入臨床試驗階段，需要徵集皮膚癌志願者進行試驗，我當即替養父報了名。 2月12日，我把養父接到了日本。經過無數次放療、化療，養父的身體已經極度虛弱。當我與助手一起，把已經處理好的實驗用生物製劑緩緩推進養父的血管時，內心仍有一絲不安，生怕實驗出現什麼意外。令人欣慰的是，意外沒有發生，抗癌藥物按照我們預期的效果，在養父身體中產生了良好的反應。通過72小時不間斷地監測，養父身體中癌細胞數量下降了20%，正常細胞對抗癌藥物的反應不明顯。這就意味著：養父向完全康復邁出了至關重要的第一步，接下來再有幾個療程，將有希望完全清除體內的癌細胞！養父安寧地睡在病床上，我靜靜地守在他身邊，一如當年我生病時，他夜以繼日地守望著我。望著他飽經滄桑的面容，我的淚水潸然而下。或許，養父這一生都在用他自己來成就我：他的精心呵護培養，讓我這個“被拐來的女孩”獲得了上學讀書的機會；我對他的怨恨，成了奮發讀書的動力；而他的病痛，竟然激發了我挑戰世界性難題的勇氣，意外地登上了以往不敢企及的醫學高峰！養父就是故鄉、巍巍大樹……