注
駕駛人
(或行為人)
姓
名
車牌號碼
車主地址
違規時間
違規地點
應到案日期
意
事
採網際網路、語音
轉帳、郵繳或向委託代
收之機構繳納罰鍰
項
須至應到案處所
聽候裁決
被通知人(受處罰對象) 內政部警政署國道公路警察局
汽車駕駛人 舉發違反道路交通管理事件通知單
汽車所有人
其他行為人
(本聯突被通知人收執)
脱数
249 9/=
同需駛人(或
行為人)地址
中華民國「○
男
女
車輛
性別
出生
年日
年青 56年0965
d
地址
[通知聯〕國道警交字第 230735414
駕照或身分
證統一編號
日
車主
姓名
同駕駛人(或
行為人)姓名
臺中
臺中市大雅區上楓里建路,1號樓
107年09月19日21時20分
事實
日前
1.本單經幻記「得採網際網路、語音轉帳、郵繳堯向經委託代收之機構,
繳納罰鍰」者,請依本單背面列印之罰鍰繳納方式向代收機構繳納罰 舉發 道路交通管理 第
鍰。
違反
處罰條例
第
12.本單經勾記「須至應到案處所聽候裁決」者,須依應到案日期、處所,
法條
持本通知單到案聽候裁決,如違規人未滿 18 歲,請由法定代理人、
監護人等攜帶違規人之戶口名簿等文件到案,逾期不到案者,逕行裁|應到
決之。
3.被通知人認為受舉發之違規行為應歸責他人者,應於本單記載之應到案處
所
案日期前,檢附相關證據及足資辦識、通知應歸責人之證明文件,向
處罰機關(即應到案處所)告知應歸責人,逾期未依規定辦理者,依
本條例違反條款規定處罰。
4.應到案期限末日為星期六、日、國定假日或其他休息日時,以休息日
之次日代之。
舉發
15.不服舉發者,應於接獲本單 30日內,向處罰機關(即應到案處所)
陳述:受處罰人於自動繳納後,若不服舉發事實者,仍得於繳納罰級 單位
30日内向處罰機關陳述。
年
月
日填單
代保管
【條第
條第
項第
項第
內政部警政署國道公路警察局
第三公路警察大隊員林分 填單人
電話04-8886803
職名章
款
款
市交通事件裁決所(中心、處)
監理所(站、分站)
縣(市)警察局
辦公室
分
警員張宜嫻